RECONSTRUCTIA LIGAMENTULUI INCRUCISAT POSTERIOR

Departamentul de Chirurgie Ortopedica al clinicii Centrokinetic este dedicat sa ofere ingrijire excelenta pacientilor si educatie de exceptie pentru medicii tineri, in domeniile chirurgiei ortopedice si a medicinii musculo-scheletice.

Departamentul este format din medici ortopezi, cu activitate chirurgicala vasta, supraspecializati in traumtologie sportiva, chirurgia gleznei si piciorului, artroplastia de genunchi si sold, chirurgia ortopedica pediatrica.

Centrokinetic acorda o mare importanta intregului act medical: investigatii necesare diagnosticarii corecte (ecografie, RMN), interventii chirurgicale si recuperare postoperatorie.

Descopera centrul de imagistica cu RMN deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de un aparat RMN de ultima generatie, dedicat afectiunilor musculo-scheletale, de la nivelul membrelor superioare si inferioare. Aparatul RMN este deschis, astfel incat si persoanele care sufera de claustrofobie pot face aceasta investigatie. Durata de examinare este in medie de 20 de minute.

Ligamentul incrucisat posterior (LI) este descris de catre multi autori ca fiind principalul stabilizator al genunchiului.

Leziunile LIP sunt mult mai rare decat cele ale ligamentului incrucisat anterior, deseori putand trece neobservate. LIP este mai gros si mai puternic decat LIA si poate suporta o forta de tensiune de 2000 Newton. Leziunile au loc, cel mai frecvent, atunci cand se aplica o forta portiunii anterioare a tibiei proximale, cu genunchiul in flexie. Hiperextensia si rotatiile precum si deformarile in varus/valgus pot fi responsabile de rupturi ale LIP. Ruptura LIP poate aparea izolat, ligamentul fiind singurul element lezat, sau impreuna cu alte leziuni de ligamente. O ruptura a LIP poate provoca diferite grade de dizabilitate, pornind de la niciun simptom si pana la dizabilitati severe ale pacientului.

Principala functie a LIP este de a preveni translatia posterioara a tibiei pe femur. LIP joaca si un rol important ca ax central al membrului inferior, controland si imprimand stabilitatea rotationala a genunchiului. Aceasta leziune nu a beneficiat de o atentie si recunoastere suficienta in trecut, comparativ cu leziunile LIA, insa incidenta din ce in ce mai crescuta a acestei patologii a sporit atentia catre aceste leziuni, astazi fiind din ce in ce mai studiate. Exista totusi controverse, in literatura de specialitate, in ceea ce priveste tratamentul leziunilor izolate de LIP, existand recomandari care sustin atat tratamentul chirurgical, cat si cel conservator.

Reconstructia chirurgicala a LIP este recomandata in rupturile acute cu subluxatie tibiala posterioara severa si instabilitate, daca translatia posterioara este mai mare de 10 mm sau daca exista leziuni ligamentare multiple. Exista si o alta discutie legata de varsta pacientului, sex, gradul de activitate, nivelul de performanta sportiva.

Daca exista si alte ligamente lezate, operatia se face de obicei in primele 2 saptamani de la ruptura. Astfel, se obtine cea mai buna reconstructie anatomica a ligamentului si cea mai mica cicatrizare a capsulei. Reconstructia LIP nu este, de obicei, prima operatie efectuata, prima data intervenindu-se pe leziunile ligamentare concomitente, precum complexul ligamentar posterior sau complexul posterior medial, pentru ca astfel se obtine un tesut de cicatrizare mai mic. Complexul ligamentar posterior se cicatrizeaza repede, ceea ce face ca reparatia anatomica sa fie mult mai dificila daca reconstructia. Este intarziata mai mult de 3 saptamani, consecutiv rupturii.

Exista trei opinii diferite in ceea ce priveste abordarea chirurgicala a ligamentoplastiei de LIP. Dezbaterile se fac cu privire la alegerea tipului de grefa, pozitionarea tunelelor tibial si femural, numarul de fascicule ale grefei (grosimea grefei) si tensiunea aplicata grefei.

Grefele pot fi reprezentate de:

• allogrefe (de obicei grefe de tendon ahilean)
• autogrefe (BTB – bone-tendon-bone, grefa din harmstring sau din muschiul cvadriceps).

Cea mai folosita autogrefa este reprezentata de BTB, deoarece „dopurile†osoase permit fixarea suficienta a tesutului. Dezavantajele grefei sunt reprezentate de morbiditatea locului de recoltare (dureri, fibroza, limitarea flexiei, retractia tendonului patelar) si de faptul ca, deoarece grefa are o forma rectangulara, tunelele nu pot fi umplute complet cu colagen. Folosirea tendonului harmstring scade factorul de morbiditate, dar este o metoda de reconstructie inferioara. Tendonul muschiului cvadriceps prezinta, de asemenea, o morbididate marita la locul recoltarii, insa proprietatile biomecanice ale genunchiului consecutiv chirurgiei sunt foarte satisfacatoare.

Allogrefele asigura un timp chirurgical mai scurt si absenta traumatismelor iatrogenice la locul de recoltare. Grefa de tendon ahilean produce o cantitate marita de colagen, astfel garantand o umplere completa a tunelelor.

Atunci cand folosim o grefa cu doua fascicule, se poate realiza reconstructia celor doua fascicule ale LIP, antero-lateral si postero-medial. In cazul unei grefe cu un singur fascicul, se va realiza doar reconstructia fasciculului antero-lateral, mai puternic. Abordarea cu doua fascicule va restaura kinetica normala a genunchiului, cu o anvergura completa a miscarilor, in schimb, este o tehnica mai invaziva presupunand 2 canale femurale in loc de unul singur.

Tehnica operatorie

In cadrul echipei noastre de ortopezi, pentru reconstructia rupturii de LIP, folosim tehnica de reconstructie all-inside cu ajutorul unei grefe realizata din tendoanele muschilor gracillis si semitendinos sau din tendonul cvadricipital. Am obtinut rezultate foarte bune folosind artificiala LARS.

Pregatirea grefei

Grefa se pregateste folosind o masa speciala, care o mentine in tensiune atat la capatul femural, cat si la cel tibial, cu ajutorul unor fire de sutura speciale denumite TightRope. Grefa se pliaza in 4 si se sutureaza cu un fir de sutura FiberWire. Apoi, se marcheaza grefa la 25 mm, atat in partea femurala, cat si in cea tibiala, pentru evaluarea intraoperatorie a pozitionarii grefei in tunelurile femural si tibial. Lungimea grefei ar trebui sa fie, in mod normal, de 80-100 mm, dar un paramentru mult mai important este grosimea grefei, tinand cont ca LIP este un ligament mai gros si mai rezistent decat LIA.

Pregatirea canalului tibial

Dupa o artroscopie diagnostica standard, se realizeaza un portal postero-medial accesor pentru a expune amprenta tibiala a LIP. Ghidul LIP se insera prin portarul antero-medial si se pozitioneaza la baza bontului tibial ligamentar. In caz de necesitate, amplasarea corecta a ghidului se poate confirma cu ajutorul fluoroscopiei. Apoi, se introduce un FlipCutter dinspre anterior spre posterior, prin tibie, pana cand burghiul penetreaza corticala posterioara. Ghidul LIP se utilizeaza pentru a preveni plonjarea FlipCutter-ului in structurile neurovasculare posterioare. Urmatorul pas consta in realizeaza tunelului tibial cu ajutorul aceluasi FlipCutter, cu o adancime de minim 35-40 mm, care se curata cu ajutorul unui shaver. Se plaseaza suturi de trecere in canal si se trag prin articulatie prin portalele antero-medial si antero-lateral.

Se expune amprenta femurala, nativa, a LIP si se conserva cateva fibre pentru a ajuta in plasarea tunelului femural. Se introduce un ghid printr-un portal accesor infero-lateral distal si se insereaza in centrul amprentei anatomice a LIP. Un alezor canulat de 11 sau 12 mm se trece peste ghid si se pozitioneaza la marginile cele mai distale si anterioare ale amprentei. Astfel, se evita riscul lezarii cartilajului deoarece alezorul actioneaza practic precum un ghid. Apoi, se alezeaza tunelul femural la o adancime de minimum 25 mm. Similar partii femurale, se plaseaza o sutura de trecere pentru pasajul grefei.

Fixarea grefei

Suturile de trecere ale partilor tibiale si femurale se trag printr-un portal accesor infero-lateral. Aceste suturi ar trebui sa fie infasurate in jurul suturilor TightRope, care au fost cusute anterior, in timpul pregatirii grefei.Din experienta noastra, preferam trecerea grefei mai intai prin tunelul tibial, care permite ca intreaga grefa sa fie in articulatia genunchiului inainte de a termina reconstructia. Apoi, tragem grefa in tunelul femural, in acelasi timp mentinand tensiune pe suturile TightRope. Suturile TightRope ar trebui tensionate, astfel incat grefa sa se aseze la o adancime de minimum 20 mm in tunelul femural. Apoi, se plaseaza artroscopul in portalul postero-medial si se vizualizeaza portiunea tibiala a grefei pentru a ne asigura ca adancime grefei in tunelul tibial este de minimum 20 mm. Daca exista un exces de lungime, se poate strange sutura TightRope de partea femurala, tragand suplimentar de grefa in tunelul femural. Cu genunchiul in flexie de 80-90o, se securizeaza si tensioneaza un sistem de buton atasabil (ABS – Attachable Button System) pe TightRope-ul de parte tibiala. Retensionarea TightRope-ului pe partea femurala este ultimul pas in fixarea grefei atat in tunelul femural, cat si in cel tibial.

Principalele scopuri ale reconstructiei LIP all-inside raman aceleasi:

• reconstructia cu acuratete a LIP in cadrul amprentei native,
• recrearea anatomiei normale
• restaurarea stabilitatii ligamentare si restaurarea completa a anvergurii miscarilor si a functiei genunchiului.

In ceea ce priveste acesti factori, tehnica all-inside de reconstructie a LIP detine numeroase avantaje. Prin folosirea unor incizii mai mici, tehnica all-inside este mult mai putin invaziva si poate scurta timpul operator prin realizarea tunelului femural cu ajutorul asistentei artroscopice. Suplimentar, tehnica all-inside este deosebit de utila in reconstructiile multi-ligamentare, in acelasi timp, permitand evitarea structurilor neuro-vasculare cu ajutorul tehnicii retrograde de realizare a tunelului, ceea ce conduce la diminuarea cantitatii de masa osoasa indepartata, spre deosebire de tunelul traditional. Acest fapt faciliteaza o retentie sporita a osului gazda si, de asemenea, reduce riscul migrarii grefei. Stabilitatea grefei nu reprezinta un motiv de ingrijorare, Zehms et al demonstrand ca reconstructia LIP realizata all-inside prezinta aceeasi stabilitate ca tehnica traditionala.

De asemenea, tehnica de reconstructie cu LARS este o metoda performanta, folosita in special la sportivii de performanta, avand avantajul unei recuperari mult mai rapide si o rata de recidiva aproape inexistenta.

Dupa operatie, pacientul trebuie sa poarte o orteza, blocata in extensie completa pentru 24 de ore. Urmeaza o perioada de recuperare, initiata in spital, apoi continuata de pacient intr-un centru de recuperare. Imobilizarea dupa interventia chirurgicala nu mai este necesara in zilele noastre, noi recomandand o orteza in prima luna cu rolul de a preveni miscari anormale ce pot aparea la nivelul genunchiului. Daca reconstructia LIP se asociaza cu o sutura meniscala, folosirea ortezei este cu atat mai mult necesara.

Reluarea mersului cu sprijin este precoce, in zilele urmatoare operatiei, utilizand doua carje pe o durata de cateva saptamani (2-3). Durata spitalizarii variaza de la 24 la 48 de ore.

Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debuteaza rapid dupa interventia chirurgicala. Ea se face in clinica noastra si dureaza 6 luni, cu 5 antrenamente pe saptamana.

Reluarea activitatilor fizice care nu necesita miscarea de torsiune este destul de rapida: este cazul natatiei si a ciclismului care contribuie la kinetoterapie, in primele luni dupa operatie. Mersul pe distante lungi poate fi reluat in luna a 3-a. In schimb, alte sporturi care solicita mai mult ligamentul incrucisat anterior, nu pot fi reluate decat dupa 6-9 luni de la interventia chirurgicala.

Complicatiile posibile dupa o ligamentoplastie de LIP sunt reprezentate de fracturi, leziuni ale arterei poplitee, tromboza venoasa profunda, laxitate reziduala si o anvergura a miscarilor diminuata. Laxitatea reziduala poate fi cauzata de leziuni ligamentare suplimentare, nediagnosticate. Anvergura incompleta a miscarilor poate fi cauzata de fixarea necorespunzatoare a grefei sau de aplicarea unei tensiuni prea mari, lucruri ce se pot rezolva cu ajutorul kinetoterapiei sau printr-o noua interventie de refixare.