TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE CARTILAJ ARTICULAR

Departamentul de Chirurgie Ortopedica al clinicii Centrokinetic este dedicat sa ofere ingrijire excelenta pacientilor si educatie de exceptie pentru medicii tineri, in domeniile chirurgiei ortopedice si a medicinii musculo-scheletice.

Departamentul este format din medici ortopezi, cu activitate chirurgicala vasta, supraspecializati in traumatologie sportiva, chirurgia gleznei si piciorului, artroplastia de genunchi si sold, chirurgia ortopedica pediatrica.

Centrokinetic acorda o mare importanta intregului act medical: investigatii necesare diagnosticarii corecte (ecografie, RMN), interventii chirurgicale si recuperare postoperatorie.

Descopera centrul de imagistica cu RMN deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de un aparat RMN de ultima generatie, dedicat afectiunilor musculo-scheletale, de la nivelul membrelor superioare si inferioare. Aparatul RMN este deschis, astfel incat si persoanele care sufera de claustrofobie pot face aceasta investigatie. Durata de examinare este in medie de 20 de minute.

Incidenta leziunilor cartilaginoase observate, ocazional, in timpul unei artroscopii de genunchi, conform datelor raportate in literarura, se situeaza undeva intre 57,3% si 66%. Prevalenta leziunilor cartilaginoase de-a lungul intregii grosimi a articulatiei patelo-femurale este intre 30% si 40% din totalul leziunilor, cu o incidenta de 22% spre 37,5% la nivelul rotulei si 6% spre 8% la nivelul trohleei femurale. Intr-o incercare de a micsora sau a preveni progresia acestor leziuni, s-au incercat numeroase tratamente chirurgicale, dar niciunul dintre ele nu a dobandit status-ul de „gold standardâ€, care sa permita reproducerea cartilajului hialin articular normal. In ultimii ani, proceduri de medicina regenerativa, care tintesc sa restabileasca biologia articulara normala au devenit foarte populare.

In timpul executarii unei artroscopii de genunchi, leziuni cartilagionoase de diferite grade sunt descoperite cu o frecventa intre 57,3% si 66%. Aceste date sunt extrase din patru cercetari citate in literatura, bazate pe 58 000 artroscopii de genunchi. Incidenta „leziunilor sau defectelor de-a lungul intregii grosimi a cargilajului articular†este de 16%. (9,384/58,633 cazuri).

In cazul pacientilor cu varsta mai mica de 40 de ani, fara alte decoperiri patologice concomitente ale genunchiului si cu leziuni mai mici de 1,2 cm2, distributia e de 5%. Daca este sa ne raportam la zona unde apar leziunile de cartilaj, la nivelul patelei s-a stabilit o incidenta intre 22,5% si 37,5%. La final, atunci cand am luat in considerare sportivii, am concluzionat ca incidenta acestor defecte condrale ale genunchiului este de 37% din totalul sportivilor, aproape 59% din totalul alergatorilor si jucatorilor de baschet prezentand leziuni. La cei din urma, incidenta marita a defectelor de cartilaj este la nivelul rotulei.

Leziunile de-a lungul intregii grosimi a cartilajului pot fi poroase, depinzand de mai multi factori: concentrarea leziunilor de-a lungul marginii unui defect unic, modificari structurale in osul subcondral si cresterea concentrarii unei citokine inflamatorii in interiorul articulatiei.

Valorile numerice antementionate arata clar ca un numar in crestere de pacienti tineri, cu varste mai mici de 65 de ani, se prezinta o data sau de mai multe ori la medicul ortoped cu leziuni ale cartilajului articular, intr-o stare avansata. In afara terapiilor conservatoare sau interventiilor chirurgicale bine cunoscute, pentru a micsora durerea pacientilor si a imbunatati functia articulatiei afectate, in ultimii ani s-au introdus terapii de medicina regenerativa care devin din ce in ce mai aplicabile, prin posibilitatea de a corecta modificarile biologice chiar din stadiile incipiente, nelimitandu-se doar la diminuarea simptomelor. Discutia este extrem de complexa, pentru ca defectele de cartilaj trebuie privite ca un tot unitar: cine le-a provocat, cum le tratam? Pacientii pot avea si defecte de ax biomecanic sau displazii femuro-patelare, iar simpla aplicare a unei terapii regenerative, nu este suficienta. Trebuie un tratament amplu care sa corecteze toate problemele.

Domeniul de activitate in care se aplica terapii regenerative, se numeste “ortobiologieâ€, care subliniaza faptul ca aceste terapii au scopul restaurarii mediului biologic si/sau compotentelor structurale care sunt lezate. Printre ele se numara concentratul de maduva osoasa (BMAC = Bone Marrow Concentrate) care contine celule stem hematopoetice, celule stem mezenchimale (MSC = mesenchymal stem cells), trombocite (ce contin factori de crestere) si citokine. Proprietatile antiinflamatorii si imunomodulatorii ale celulelor regenerative din maduva osoasa faciliteaza regenerarea tesuturilor lezate.

Tratamentul medicamentos al leziunilor cartilajului articular

Glucozamina si Condroitin Sulfatul

Glucozamina (2-amino-2-deoxy-alpha-D-glucoza) si Condroitin Sulfatul (polizaharid lung, neramificatcompus din reziduri alterantive de acid glucuronic si N-acetilglucosamina ), prezinta proprietati condroprotective.

Ambele substante sunt componente ale complexelor proteoglicanice din condrocite.

Acidul Hialuronic

Acidul hialuronic este o polizaharida cu proprietati viscoelastice care imbunatateste lubrifierea si mecanica articulatiei. Desi, mecanismele de actiune ale acidului hialuronic nu sunt pe deplin intelese, acesta moduleaza metabolismul celular si are efect condroprotector. Noi va recomandam infiltratiile cu Optivisc Single(3%).

Glucocorticoizii

Glucocorticoizii injectabili sunt utilizati de mult timp in tratamentul osteoartritei. Desi, sunt eficienti in reducerea simptomatologiei, efectul lor este limitat la citeva saptamini. Desi, parea ca glucocorticoizii au efect protectiv, cele mai multe date experimentale sugereaza ca au un efect negativ asupra biologiei cartilajului prin inhibarea proliferarii condrocitare, scaderea sintezei matricii si a sintezei proteoglicanilor.

Antiinflamatoare nesteroidiene

Acestea sunt impreuna cu antialgicele cele mai prescrise medicamente in tratamentul leziunilor cartilajului articular. Eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene se datoreaza in principal efectului inhibitor asupra COX-2. Ciclooxigenaza-2 stimuleaza catabolismul tisular, scazand totodata sinteza colagenului de tip II si a proteoglicanilor. Cu toate acestea, nu exista dovezi ca ar intarzia evolutia spre artroza. Dintre AINS reamintim: Arcoxia, Voltaren, Diclofenac, Ketoprofen.

Infiltratiile cu plasma imbogatita cu trombocite: reprezinta una dintre cele mai performante metode nonchirurgicala de tratament, cu o practica in Austria si USA de peste 30 ani. Tratamentul este relativ simplu, cu riscuri minime. Procedura presupune recoltarea de sange periferic (venos), intr-un recipient special, in cantiatate variabila intre 60-120 de ml, in functie de scopul terapiei. Ulterior, sangele obtinut este centrifugat, obtinandu-se astfel separarea celulelor sangvine, respectiv a trombocitelor care contin factorii de regenerare. Acestea sunt injectate in aceeasi sedinta in articulatie.

Tratamentul chirurgical al leziunilor cartilajului articular

Mai multi factori trebuie luati in considerare pentru a se lua o decizie in vederea tratarii leziunii cartilajului articular: suprafata, profunzimea, localizarea, istoricul, leziunile asociate, stabilitatea genunchiului, leziuni meniscale, axele mecanice ale membrului, varsta pacientului si nu in ultimul rand solicitarile functionale ale pacientului. Examenul RMN, Clasificarea Outerbridge, Sistemul de Evaluare ICRS sunt foarte utile pentru alegerea metodei terapeutice. Referitor la repararea leziunilor de cartilaj de-a lungul intregii grosimi, au fost sugerate mai multe tratamente, dar niciunul nu a fost identificat ca fiind “gold standard-ul†care sa permita reproducerea tesutului articular hialin normal. Unul dintre primele tratamente este condroplastia abraziva simpla, cand defectul cartilaginos este “ras†si supus unei debridari extinse.

Lavajul si Debridarea cartilajului articular

Aceste tehnici artroscopice s-au dovedit utile pentru pacientii cu solicitari mecanice ale articulatiei reduse si cu leziuni unice si relativ reduse ca suprafata si care nu doresc sa urmeze un tratament recuperator de durata. Rezultatele obtinute sunt relativ reduse prin folosirea izolata a acestei metode. Sunt tehnici practicate in cadrul unei artroscopii, impreuna cu alte tehnici chirurgicale.

Tehnici de stimulare a blastilor

Stimularea maduvei osoase s-a dovedit a fi o tehnica utila, avand rezultate bune. Stimularea maduvei osoase include un grup de tehnici prin care se produce sangerarea osului subcondral la nivelul leziunii cu aducerea de blasti, care vor forma fibrocartilaj. Avantajul acestor tehnici este legat de simplitatea efectuarii, instrumentatie comuna la indemina oricarui chirurg si timpul redus necesar pentru efectuare. Principalul dezavantaj este legat de repararea defectului cartilaginos prin fibrocartilaj, ceea ce limiteaza in timp rezultatul obtinut din cauza proprietatilor inferioare ale fibrocartilajului fata de cartilajul hialin.

• Forajele Pridie

Dupa publicarea tehnicii de Pridie in 1959 aceasta a devenit larg utilizata, fiind simplu de efectuat si nu necesita instrumentar special. Tehnica urmareste efectarea unor gauri in patul osos al leziunii prin care sa se produca sangerarea.

• Microfracturile Steadmann

In 2001, echipa lui Steadman a introdus microfracturile: in interiorul defectelor, care au grosimea de 3-4 mm, se produc microfracturi la fiecare 4-5 mm, astfel incat sa stimuleze sangerarea in interiorul defectului si corectarea tesutului fibrocartilaginos, fara a provoca leziuni ale tesutului de suprafata. Aceasta tehnica este, in prezent, larg folosita, utilizeaza niste tepuse mici (similare cu brose K indoite) cu ajutorul carora se produc perforatii in osul subcondral.

Transplantul Osteocondral Autolog

O alta tehnica de tratament include transplantarea unui cilindru osteocondral, prelevat dintr-o zona care nu este supusa incarcarii, in interiorul defectului printr-o operatie executata intr-un singur timp (OATS: Osteochondral Autologous Transplantation). Transplantul Osteocondral Autolog este o procedura prin care se preleva unul sau mai multi cilindri osteocondrali dintr-o zona donoare si se implanteaza in zona defectului cartilaginos. Tehnic, se recolteaza mai multi cilindri osteocondrali dintr-o zona neportanta a genunchiului – un numar variabil si de dimensiuni variabile, astfel incat sa se acopere suprafata defectului cat mai bine – cu un instrumentar special. In urmatorul timp operator se prelucreaza zona primitoare (a defectului condral) pana in cartilaj perijacent sanatos si de asemenea se prelucreaza suprafata osului subcondral si se practica niste gauri in osul subjacent in care se vor introduce cilindri osteocondrali recoltati anterior.

Avantajele tehnicii constau in posibilitatea efectuarii intr-un singur timp operator, chiar daca exista leziuni ale osului subcondral (osteocondrita, leziuni degenerative), sunt costul redus, timp mai redus de recuperare comparativ cu implantul de condrocite autologe. Dezavantajele metodei constau, in principal, in efecte adverse legate de zona donoare si de limitarea suprafetei care poate fi acoperita datorita limitarii zonei de unde se pot recolta cilindri.

Indicatia actuala principala a acestei tehnici este pentru defectele condrale de la nivelul condililor femurali cu suprafata de 2-4 cm2, la pacientii activi, dar si la pacienti varstnici activi in functie de starea cartilajului in restul articulatiei.

Implantarea de Condrocite Autologe ACI (Autologous Chondrocyte Implantation)

Implantarea de condrocite autologe a fost descrisa pentru prima data in 1994 de Brittberg si Colab. Este o metoda prin care se realizeaza regenerarea cu cartilaj de tip hialin (hialin-like) cu ajutorul unor condrocite cultivate in vitro, metoda din ce in ce mai mult utilizata. Tehnica presupune o prima interventie prin care se recolteaza condrocite (200-300 mg) pentru culturi si dupa dezvoltarea acestora in vitro; o noua interventie chirurgicala prin care se umple defectul cartilaginos cu aceste celule, contentia lor in defect realizandu-se cu ajutorul unor membrane de periost sau colagen.

Rezultate pe termen lung inca nu exista,insa pe termen mediu studiile arata 80-85% rezutate bune. Avantajul metodei consta in invazivitatea mica a tehnicii, fara efecte adverse la locul de recoltare a codrocitelor, insa necesita un os subcondral de buna calitate, ceea ce ii reduce indicatiile. Principalul dezavantaj al metodei consta in pretul ridicat: 8.000-10.000 EUR pentru un pacient. De asemenea, tehnica presupune doua interventii chirurgicale, o curba mai lunga de invatare pentru sutura membranei periostale sau de colagen sub care se injecteaza condrocitele. Aceasta tehnica a fost folosita mai mult decat tehnicile de a doua si a treia generatie, unde preferam utilizarea mai multor schele in modelul membranei, astfel incat sa mentinem cresterea initiala de tesut si sa asiguram un strat pentru cultivarea celulara.

Tehnica AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis)

In 2004, Behrens et al au introdus tehnica numita AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis), intr-un singur timp operator fiind combinate microfracturile cu tapitarea membranei de colagen, cu scopul de a stopa migrarea celulelor mezenchimale spre osul subcondral expus de microfracturi, protejarea de cheagurile sangvine si pastrarea celulelor stem intr-un punct fix, din moment ce acestea ajuta la procesele de diferentiere prin care se restaureaza tesutul.

Desi tehnica AMIC este bine stabilita atunci cand tratam defecte de cartilaj, s-au publicat doar cateva studii in literatura. Atunci cand au cercetat procedura AMIC la 27 de pacienti, Gille et al au raportat imbunatatiri semnificative la toate rezultatele clinice, 87% dintre pacienti fiind satisfacuti de rezultatele post-chirurgicale. Cu toate acestea, rezonanta magnetica a aratat ca “umplerea†defectelor era moderata spre completa, cu semnal normal, care este, in mod tipic, hiper-intens.

In 2012, Kusano et al au raportat intr-un studiu care includea si o perioada de follow up, imbunatatiri semnificative ale rezultatelor clinice, in special ale defectelor osteocondrale. Cu toate acestea, rezonanta magnetica nu a aratat restaurari complete sau omogene ale defectelor de cartilaj. In 2013, Gille et al au publicat rezultatele tehnicii AMIC si au concluzionat ca aceasta tehnica este sigura si eficienta. Insa sunt necesare cercetari pe o perioada mai lunga de timp pentru a determina daca zona supusa tratamentului isi va pastra integritatea structurala si functionala de-a lungul timpului.

Astfel s-au realizat mici modificari ale tehnicii originale. In 2011, Dhollander et al au descris detaliile tehnicii “AMIC plusâ€, introducand si plasma bogata in trombocite in tratarea defectelor de cartilaj ale rotulei si au ajuns la concluzia ca poate fi indicata pentru tratamentul defectelor rotuliene, contribuind la imbunatatirea rezultatelor clinice ale tuturor pacientilor, mai putin pentru cele de rezonanta magnetica, unde numarul de pacienti cu restaurari complete a fost mai limitat. Suplimentar de celulele stem hematopoietice, maduva osoasa contine si un numar semnificativ de celule stem mezenchimale si e o sursa bogata de facturi de crestere, printre care PDGF (Platelet-derived growth factor), TGF-Ñ€ (Transforming growth factor- and VEGF (Vascular endothelial growth factor), continuti in trombocite si in secretia celulelor stem mezenchimale.

Folosirea concentratului de maduva osoasa, in asociere cu microfracturile a aratat imbunatatiri in tratamentul leziunilor in cazul cailor, la fel si in cazul caprelor. In primul caz, cercetarea grupului de cai tratati cu microfracturi si concentrat de maduva osoasa, comparativ cu grupul tratat doar cu microfracturi, a demonstrat o regenerare de tesut semnificativ mai buna pentru primul grup. In lucrarea lui Saw, cea cu caprele, grupul de animale care a fost tratat cu injectii post-chirurgicale, consecutiv perforatiei subcondrala, cu acid hialuronic si concentrat de maduva osoasa a aratat vindecare aproape completa a defectelor osteocondrale, cu regenerarea cartilajului articular hialin.

Cea mai performanta membrana de colagen este MaioRegen, folosita cu succes in ultimii 5 ani de catre echipa noastra medicala.