TEHNICILE CHIRURGICALE IN LEZIUNILE LISFRANC

Departamentul de Chirurgie Ortopedica al clinicii Centrokinetic este dedicat sa ofere ingrijire excelenta pacientilor si educatie de exceptie pentru medicii tineri, in domeniile chirurgiei ortopedice si a medicinii musculo-scheletice.

Departamentul este format din medici ortopezi, cu activitate chirurgicala vasta, supraspecializati in traumatologie sportiva, chirurgia gleznei si piciorului, artroplastia de genunchi si sold, chirurgia ortopedica pediatrica.

Centrokinetic acorda o mare importanta intregului act medical: investigatii necesare diagnosticarii corecte (ecografie, RMN), interventii chirurgicale si recuperare postoperatorie.

Descopera centrul de imagistica cu RMN deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de un aparat RMN de ultima generatie, dedicat afectiunilor musculo-scheletale, de la nivelul membrelor superioare si inferioare. Aparatul RMN este deschis, astfel incat si persoanele care sufera de claustrofobie pot face aceasta investigatie. Durata de examinare este in medie de 20 de minute.

Articulatia Lisfranc este punctul in care se articuleaza oasele metatarsiene (oase lungi care duc pana la degetele de la picioare) si oasele tarsiene (oasele din arc). Ligamentul Lisfranc este o banda dura de tesut care uneste doua dintre aceste oase, si are un rol foarte important pentru mentinerea alinierii corespunzatoare si rezistentei zonei anatomice la fortele care apar la mers, dar si in cadrul unor activitati fizice intense.

Leziunile articulatiei Lisfranc apar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere, dar si la personalul militar, alergatori, calareti, jucatori de fotbal si la participantii sporturilor de contact. Leziunile Lisfranc apar ca urmare a fortelor directe (strivirea piciorului de catre un obiect contondent) sau indirecte (rasucirea piciorului) ce actioneaza asupra antepiciorului.

Tipuri de leziuni Lisfranc:

Exista trei tipuri de leziuni Lisfranc, care apar uneori impreuna:

• Entorse: ligamentul Lisfranc si celelalte ligamente de pe partea inferioara a mediopiciorului sunt mai puternice decat cele din partea superioara, de aceea o miscare anormala poate determina aparitia unei instabilitati dorsale mediotarsiene.
  
• Fracturi: pot sa apara la nivelul razei I sau pot implica si celelalte raze ale mediopiciorului. Alteori, pot aparea ca niste simple smulgeri a unor pastile osoase.

• Luxatii: oasele articulatiei Lisfranc pot fi fortate din pozitiile lor normale, iar ligamentul poate ceda complet, aparand luxatia Lisfranc.

Pana la 20% din leziunile Lisfranc trec neobservate sau sunt diagnosticate cu intarziere, in special, leziuni cu consum redus de energie sau leziuni pur ligamentare. Sechele severe cum ar fi osteoartrita posttraumatica si deformarile piciorului pot crea un handicap grav.

Doar in leziunile stabile si la cele fara deplasare este indicat un tratament conservator, impreuna cu imobilizarea si evitarea initiala a incarcarii greutatii.

Prin tratamentul chirurgical cautam sa atingem doua obiective: reducerea anatomica optima, un factor care influenteaza direct rezultatele si stabilitatea primei, a doua si a treia articulatii cuneiform-metatarsiene.

Exista trei controverse principale cu privire la tratamentul chirurgical al leziunilor Lisfranc:

1. osteosinteza versus artrodeza primara
2. suruburi transarticulare fata de placi dorsale
3. cea mai potrivita abordare chirurgicala

Tratamentul chirurgical pe care il preferam este reducerea deschisa si fixarea interna (ORIF) cu suruburi transarticulare sau cu placi dorsale in cazurile fracturilor cominutive ale metatarsienelor sau oaselor cuneiforme.

Tehnica chirurgicala

Pacientul este asezat in decubit dorsal si efectuam o incizie de cca 4 cm centrata pe spatiul intermetatarsian I. Daca exista o afectare a celui de-al treilea metatarsian sau instabilitatea celui de-al patrulea sau al cincilea metatarsian, folosim o abordare dubla, realizand o incizie longitudinala in primul spatiu inter-metatarsian si o alta incizie longitudinala in conformitate cu al patrulea metatarsal.

Realizam o reducere a oaselor dinpre partea mediala la cea laterala. Incepem prin reducerea primei articulatii cuneiformo-metatarsiene cu brose K si fixarea oaselor cu doua suruburi de titan de 3,5 mm, de la primul metatarsal inspre primul cuneiform. Apoi, folosim un al doilea surub de la primul cuneiform la primul metatarsal.

Urmatorul pas este reducerea spatiului dintre primul si al doilea metatarsian. In acest scop, folosim o clema de reducere intre zona mediana a primului os cuneiform si zona laterala a celui de-al doilea metatarsian si realizam fixarea osoasa cu un surub necanulat de 4 sau 4,5 mm de la primul cuneiform la baza din al doilea metatarsian. Urmatorul surub merge de la al doilea metatarsian la cel de-al doilea cuneiform odata ce articulatia a fost redusa.

Prin incizia asupra celui de-al patrulea metatarsal, a treia articulatie tarso-metatarsiana este evaluata si redusa, daca este necesar. Fixarea osoasa se efectueaza cu doua suruburi de titan de 3,5 mm sau un surub de 3,5 mm si o brosa K. Practic, fiecare articulatie trebuie stabilizata cu doua suruburi sau un surub si o brosa.

Daca exista o afectare a celui de-al patrulea si al cincilea metatarsian, acestea vor fi stabilizate cu brose K, ce urmeaza a fi indepartate la sase saptamani postoperator.

Daca exista o fractura a bazelor metatarsalelor sau ale oaselor cuneiforme, folosim placi dorsale pentru stabilizarea articulatiei corespunzatoare. Cu toate acestea, il folosim totdeauna pe cel cunoscut sub numele de „surubul Lisfranc†intre primul os cuneiform si baza celui de-al doilea metatarsian.

In situatia in care leziunile initiale au fost neglijate si leziunile sunt cronice (peste 30 de zile), tehnica chirurgicala pentru care optam este artrodeza cuneiformo-metarsiana sau cuboido-metatarsiana. Practic, desfiintam aceste articulatii instabile si le fixam cu placi dorsale de titan si suruburi.

Postoperator

Dupa interventie, pacientul ramane internat in spital 1 zi. Va primi pe durata spitalizarii medicamente pentru durere si antibiotice. Membrul operat este imobilizat intr-o atela gipsata, pacientul fiind sfatuit sa nu faca miscari ale gleznei si piciorului, 60 de zile dupa interventie, decat sub spravegherea kinetoterapeutilor. Mersul cu incarcare nu este permis, fiind nevoie sa folositi carje, chiar in conditiile in care interventia aleasa a fost miniinvaziva.

Pacientii vor purta un bandaj compresiv la nivelul piciorului timp de 5 zile. Pacientii pot reveni la activitatile familiale si profesionale repede, maxim 3-4 saptamani, daca au munca de birou, si 12 saptamani, daca au munca de teren.

Acasa

Cu toate ca recuperarea dupa aceasta interventie este mult mai rapida fata de o interventie clasica, totusi, vor trece cateva saptamani pana o sa recuperati in totalitate articulatia operata. Trebuie sa va asteptati la durere si disconfort, cel putin o saptamana postoperator. Puteti folosi o gheata speciala, care va duce la scaderea durerii si a inflamatiei.

Trebuie sa aveti grija sa nu va sprijiniti pe zona operata in primele saptamani, pentru ca durerile si disconfortul se pot accetua. Puteti face baie, dar fara sa udati bandajul si inciziile. Firele se suprima la 14 zile postoperator.

La 6 saptamani postoperator, este nevoie de o radiografie pentru a vedea modul in care se vindeca sutura tendonului. Condusul este permis dupa 8 saptamani, iar munca fizica grea, dupa 12 saptamani.

Kinetoterapia joaca un rol foarte important in programul de reabilitare, iar exercitiile trebuie urmarite de catre un kinetoterapeut pana la terminarea perioadei de recuperare.

Este foarte important sa urmati cu strictete si seriozitate programul de recuperare pentru ca interventia chirurgicala sa fie un succes. Echipa noastra medicala lucreaza in medie cu pacientul dupa aceasta interventie, 12-16 saptamani pana la recuperarea completa a zonei operate.