Site-ul nostru foloseste cookie-uri pentru a-ti oferi o experienta de utilizare imbunatatita, pentru a-ti afisa continut personalizat si relevant pentru tine. Cookie-urile ne permit sa avem si statistici anonime de traffic in site, prin Google Analytics. De asemenea, unele pagini pot genera cookie-uri Google sau Facebook pentru a-ti afisa reclame cu serviciile noastre pe alte site-uri. Ai optiunea de a nu a accepta cookie-urile plasate de site. Poti sa iti exprimi aici preferintele tale legate de cookie-uri si sa citesti politica de cookie-uri a site-ului.

  •  

Artrita psoriazica - cauze, simptome si tratament

GEORGIANA TACHE, Medic primar recuperare


Acest articol a fost scris de catre dna dr. Georgiana Tache, medic primar de recuperare cu peste 30 de ani de experienta, vicepresedinta Societatii Romane de Reabilitare Medicala.

Informatii generale despre artrita psoriazica

Artrita psoriazica este o forma de artrita care afecteaza unele persoane care sufera de psoriazis - o afectiune care prezinta pete rosii de piele, cu tenta argintie sau albicioasa. Panala 30% dintre persoanele cu psoriazis vor dezvolta artritapsoriazica, o boala autoimuna care poate duce la durere, umflare sirigiditate la nivelul articulatiilor.

Majoritatea oamenilor dezvolta la inceput psoriazis, si sunt maitarziu diagnosticati cu artrita psoriazica, dar problemelearticulare pot incepe uneori inainte de aparitia leziunilorcutanate.

Durerea articulara, rigiditatea si umflarea sunt principalelesimptome ale artritei psoriazice. Acestea pot afecta orice parte acorpului, inclusiv degetele si coloana vertebrala, si pot varia dela relativ usoare la severe. Atat in psoriazis cat si in artritapsoriazica, eruptiile cutanate pot alterna cu perioade deremisiune.

Nu exista nici un remediu pentru artrita psoriazica, asa caaccentul este pus pe controlul simptomelor si prevenireadeteriorarii articulatiilor. Fara tratament, artrita psoriazicapoate imobiliza pacientii. Cu toate acestea, cu un diagnosticprecoce si un tratament adecvat, este posibil sa se incetineascaprogresia afectiunii si sa se minimizeze sau sa se previnaafectarea permanenta a articulatiilor.

Statistici

Psoriazisul apare de regula inaintea declansarii artriteipsoriazice la 60-80% dintre pacienti (ocazional se poate declansadupa 20 de ani de la aparitia psoriazisului, dar de obicei semanifesta in mai putin de 10 ani). La 15-20% dintre pacienti,artrita apare inaintea psoriazisului. Ocazional, artrita sipsoriazisul apar simultan.

Conform statisticilor, peste 2% din populatie sufera de psoriazis,dintre care 15% dezvolta artrita psoriazica.

Psoriazisul apare adesea intre varstele de 15 si 25 de ani, dar se poate dezvolta la orice varsta. Artrita psoriazica se dezvolta de obicei intre varsta de 30 si 50 de ani, dar se poate dezvolta la orice varsta.

Aproape una din trei persoane cu psoriazis raporteaza o ruda cu psoriazis. Daca un parinte are psoriazis, un copil are aproximativ 10% sanse de a avea psoriazis. Daca ambii parinti au psoriazis, un copil are aproximativ 50% sanse de a dezvolta boala.

Leziunile unghiilor apar la aproximativ 87% dintre persoanele diagnosticate cu artrita psoriazica.

Artrita psoriazica este o boala progresiva, iar 55% dintre cei care traiesc cu boala vor dezvolta cinci sau mai multe articulatii deformate, in 10 ani sau mai mult.

Inflamatia care provoaca deformare si umflare a degetelor (dactilita) apare la pana la 50% dintre pacientii cu artrita psoriazica, si este un semn pentru progresia bolii.

Artrita psoriazica care afecteaza gatul si spatele (spondilita cervicala) apare la 35% -75% dintre persoanele cu aceasta boala.

Artrita psoriazica este severa in cel putin 20% dintre persoanele care traiesc cu boala. Cazurile cu boala severa sunt definite prin numarul de articulatii afectate, de obicei patru sau mai multe.

Cauzele aparitiei artritei psoriazice

Artrita psoriazica apare atunci cand sistemul imunitar alcorpului incepe sa atace celulele si tesuturile sanatoase.

Raspunsul imun anormal cauzeaza inflamarea articulatiilor, precum si supraproductia celulelor pielii. Nu este clar de ce sistemul imunitar ataca tesuturile sanatoase, dar se pare ca atat factorii genetici, cat si factorii de mediu joaca un rol.

Multi oameni cu artrita psoriazica au un istoric familial de psoriazis sau de artrita psoriazica. Cercetatorii au descoperit anumiti markeri genetici care par sa fie asociati cu artrita psoriazica.

Trauma fizica sau un factor din mediul inconjurator - cum ar fi o infectie virala sau bacteriana - poate provoca artrita psoriazica la persoanele cu o tendinta mostenita.

Factori de risc

Mai multi factori pot creste riscul de artrita psoriazica,inclusiv: Psoriazis - Avand psoriazis este cel mai mare factor derisc pentru dezvoltarea artritei psoriazice. Persoanele care suferade leziuni ale psoriazisului pe unghii sunt deosebit desusceptibile de a dezvolta artrita psoriazica. Istoria familiei -Multi oameni cu artrita psoriazica au un parinte sau un frate cuaceasta boala. Varsta - Desi oricine poate dezvolta artritapsoriazica, apare cel mai adesea la adulti cu varsta cuprinsa intre30 si 50 de ani. Factori de mediu - Au fost observate multecorelatii intre conditiile de mediu si artrita psoriazica, darmecanismele exacte nu sunt cunoscute. Mai jos sunt cateva dintrecorelatiile raportate. Retineti ca, desi acesti factori au fostobservati in studiile de cercetare ale persoanelor cu artritapsoriazica, acestea nu pot fi cauzale: infectii streptococice HIVconsumul de droguri stres emotional traumatismul articular, inspecial la copii utilizarea steroizilor sarcina traumatismecutanate (fenomen Koebner) Asocierea cu alte boli - Psoriazisuleste legat de alte afectiuni care sunt prezente simultan la aceeasipersoana, cum ar fi bolile cardiovasculare. Mecanismul exact alconexiunilor nu este pe deplin inteles, ci este cercetat pe scaralarga. Exista mai multe studii ale cofactorilor de psoriazis decatexista pentru artrita psoriazica. Un studiu din 2012 al femeilor cupsoriazis si alte afectiuni a constatat o prevalenta ridicata aacestor cofactori: obezitate diabet hipertensiune lipide anormale

Obezitatea - Persoanele cu artrita psoriazica au o prevalenta crescuta a obezitatii comparativ cu populatia generala. Studiile in curs de desfasurare investigheaza mecanismele metabolice implicate. O revizuire din 2012 a aratat ca tinerii care sufera de supraponderalabilitate, prezinta un risc de trei ori mai mare de a dezvolta artrita psoriazica.

Pentru fiecare crestere a indicelui de masa corporala (IMC), riscul de artrita psoriazica a crescut cu 5,3%. Aceeasi revizuire a raportat studii care indicau faptul ca obezitatea a avut un efect negativ asupra tratamentului pentru artrita psoriazica.

Variatii genetice - Variatia genetica in psoriazis si artrita psoriazica este un subiect de cercetare in curs de desfasurare. S-a constatat ca psoriazisul si artrita psoriazica au gene diferite. Acest lucru poate explica de ce doar unii oameni cu psoriazis dezvolta artrita psoriazica.

Imunologie - Rolul imunologiei in artrita psoriazica si psoriazis devine din ce in ce mai bine inteles. Artrita psoriazica se crede ca rezulta atunci cand sistemul imunitar al corpului dumneavoastra este declansat sa atace in mod eronat articulatiile sanatoase. Mecanismul pentru acest lucru nu este complet cunoscut.

Tipuri de artrita psoriazica

Artrita psoriazica este, in general, impartita in cinci tipuri, in functie de ce articulatii sunt afectate si cate. Dar sistemul nu este perfect. De exemplu, cele cinci tipuri nu iau in considerare simptome precum dactilita si entezita (inflamatia zonelor in apropierea tendoanelor si ligamentelor). Puteti avea, de asemenea, un tip de artrita psoriazica initial, dar puteti dezvolta un tip diferit mai tarziu. Este important sa stiti ce tip de artrita psoriazica aveti, si sa intelegeti caracteristicile astfel incat sa fie tratata in mod corespunzator.

Artrita asimetrica

Poliartrita psoriazica oligoarticulara asimetrica (uneori denumita artrita psoriazica asimetrica) afecteaza aproximativ o treime dintre persoanele cu artrita psoriazica. Artrita asimetrica implica de obicei una pana la trei articulatii in organism - mari sau mici - cum ar fi genunchiul, soldul sau unul sau mai multe degete. Artrita psoriazica asimetrica nu afecteaza perechile potrivite de articulatii pe partile opuse ale corpului. Desi acest tip poate afecta orice parte a corpului, impactul nu implica de obicei mai mult de patru sau cinci articulatii.

Artrita simetrica

Artrita simetrica afecteaza aceleasi articulatii - de obiceiin mai multe perechi - pe partile opuse ale corpului. Artritasimetrica psoriazica poate duce la dizabilitati, provocand gradediferite de boala progresiva, distructiva, si pierderea functiei la50% dintre persoanele cu acest tip de artrita.

Artrita simetrica psoriazica seamana cu artrita reumatoida. De obicei, afecteaza cinci sau mai multe articulatii care pot fi in orice zona a corpului.

Artrita interfalangiala distala

Artrita psoriazica interfalangiala distala implica in primulrand articulatiile mici ale degetelor de la maini si picioare, celemai apropiate de unghii. Artrita interfalangiala distala esteuneori confundata cu osteoartrita, o boala cronica care determinadeteriorarea cartilajului si a osului articular, precum si apintenilor ososi la nivelul articulatiilor.

Aproximativ 20% dintre cazurile de artrita psoriazica implica articulatiile distale interfalangiene ale corpului. Deoarece aceste articulatii sunt cele mai apropiate de unghii, simptomele pot include modificari ale unghiilor, cum ar fi aparitia petelor, ruperea sau separarea de patul unghial.

Artrita cu spondilita

Spondilita afecteaza coloana vertebrala si poate provoca inflamatii si rigiditate la nivelul gatului, spatelui inferior, vertebrelor spinarii sau regiunii sacroiliace (zona pelviana), ceea ce face dificila miscarea. Spondilita poate, de asemenea, sa atace tesutul conjunctiv, cum ar fi ligamentele, sau sa provoace boli artritice in articulatiile bratelor, soldurilor sau picioarelor.

Artrita mutilanta

Artrita mutilanta este o forma severa, deformanta si distructiva a artritei psoriazice, care afecteaza in primul rand articulatiile mici ale degetelor de la maini si degetelor de la picioarele, cele mai apropiate de unghii. Aceasta duce la pierderea functiei articulatiilor implicate. De asemenea, este frecvent asociata cu dureri de spate inferior si gat. Din fericire, acest tip de artrita psoriazica este rara.

Simptomele artritei

Durerea, umflarea si rigiditatea asociate cu artritapsoriazica pot afecta orice articulatie in organism, dar afecteazaadesea mainile, picioarele, genunchii, gatul, coloana vertebrala sicoatele. Severitatea afectiunii poate varia considerabil de la opersoana la alta. Unele persoane pot avea probleme severe careafecteaza multe articulatii, in timp ce altele pot observa doarsimptome usoare intr-una sau 2 articulatii.

Pot aparea momente cand simptomele se imbunatatesc (cunoscute sub numele de remisiune) si perioade in care acestea se inrautatesc (cunoscute sub numele de eruptii cutanate sau recidive). Recidivele pot fi foarte dificil de prezis, dar pot fi adesea ameliorate cu medicamente atunci cand apar.

Artrita psoriazica poate afecta articulatiile pe o singura parte sau pe ambele parti ale corpului. Semnele si simptomele artritei psoriazice adesea se aseamana cu cele ale artritei reumatoide. Ambele boli provoaca durere si umflare in articulatii.

Cu toate acestea, artrita psoriazica are o probabilitate mai mare de a provoca: Umflarea degetelor de la maini si degetelor de la picioare. De asemenea, puteti dezvolta umflaturi si deformari la nivelul mainilor si picioarelor inainte de a avea simptome semnificative la nivelul articulatiilor. Durerea picioarelor. Artrita psoriazica poate provoca, de asemenea, dureri la punctele unde tendoanele si ligamentele se ataseaza la oase - in special in spatele calcaiului (tendinita lui Ahile) sau in talpa piciorului (fasceita plantara). Dureri de spate inferior. Unii oameni dezvolta o afectiune numita spondilita ca rezultat al artritei psoriazice. Spondilita determina in principal inflamatia articulatiilor dintre vertebrele coloanei vertebrale, si in articulatiile dintre coloana vertebrala si pelvis (sacroiliita).

Unele simptome generale includ: oboseala rigiditate, umflare sau sensibilitate la nivelul articulatiilor inflamatia sau sensibilitate a tendonului (entezita) umflarea degetelor (dactilita) durere la nivelul piciorului in calcai sau in talpa unghii patate sau separate (distrofia unghiilor) roseata si inflamatie a ochilor (uveita) gama redusa de miscare inflamatie dureroasa la nivelul gatului inflamatia vertebrelor (spondilita) inflamatia articulatiilor sacroiliace

Investigatii si diagnostic

Apelati la specialistii clinicii noastre daca aveti dureripersistente, umflaturi sau rigiditate in articulatii - chiar dacanu ati fost diagnosticat cu psoriazis. Daca ati fost diagnosticatcu psoriazis, trebuie sa faceti verificari cel putin o data pe anpentru a monitoriza starea dumneavoastra. Asigurati-va ca informatimedicul daca aveti probleme cu articulatiile.

In timpul examenului clinic, medicul dumneavoastra poate: Verifica cu atentie articulatiile pentru semne de umflare sau sensibilitate. Verifica unghiile pentru pete, separare si alte anomalii. Apasa pe talpile picioarelor si in jurul calcaielor pentru a gasi zonele delicate.

Nici un singur test nu poate confirma un diagnostic de artrita psoriazica. Dar unele tipuri de teste pot exclude alte cauze ale durerii articulare, cum ar fi artrita reumatoida sau guta.

Teste de imagistica Razele X. Razele X pot ajuta la identificarea modificarilor in articulatiile care apar in artrita psoriazica, dar nu si in alte conditii artritice. Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN). RMN utilizeaza unde radio si un camp magnetic puternic pentru a produce imagini foarte detaliate ale tesuturilor tari si moi din corpul dumneavoastra. Acest tip de test de imagistica poate fi folosit pentru a verifica daca exista probleme cu tendoanele si ligamentele din picioare si spatele inferior.

Teste de laborator Factorul reumatoid. Factorul reumatoid este un anticorp care este adesea prezent in sangele persoanelor cu poliartrita reumatoida, dar nu este de obicei prezent in sangele persoanelor cu artrita psoriazica. Din acest motiv, acest test poate ajuta medicul sa faca distinctia intre cele doua conditii. Test de lichid articular. Folosind un ac, medicul poate extrage un mic esantion de lichid din una dintre articulatiile afectate - adesea genunchiul. Cristalele de acid uric din lichidul articular pot indica mai degraba faptul ca aveti guta, ci nu artrita psoriazica.

Metode de tratament al atritei psoriazice

Obiectivele principale ale tratamentului vor fi ameliorarea simptomelor, incetinirea progresiei afectiunii si imbunatatirea calitatii vietii. Pentru majoritatea oamenilor,aceasta implica incercarea unui numar de medicamente diferite,dintre care unele pot trata si psoriazisul. In mod ideal, ar trebuisa luati un medicament pentru a trata atat psoriazisul cat siartrita psoriazica ori de cate ori este posibil.

Medicamentele pot ajuta adesea in artrita psoriazica, dar atunci cand nu au rezultate, chirurgia ar putea fi o optiune.

Tratamentul va depinde de cat de grava este starea dumneavoastra. Este posibil sa aveti nevoie sa incercati mai multe tipuri de tratament inainte ca dumneavoastra si medicul dumneavoastra sa aflati ce functioneaza.

Tratament Medicamentos

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Daca artrita esteusoara, medicul poate recomanda un medicament antiinflamatornesteroidian. Acesta impiedica organismul sa creeze substantechimice care provoaca inflamatii. Puteti obtine medicamenteantiinflamatoare cu sau fara prescriptie medicala. Cele maifrecvente sunt aspirina, ibuprofenul si naproxenul.

Ceea ce este bun pentru articulatiile dumneavoastra poate fi daunator in alte parti ale corpului dumneavoastra. Reactiile adverse ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene pot include atacuri de inima, accidente vasculare cerebrale, dureri de stomac, ulcere sau sangerari - in special daca luati doze mari pe o perioada lunga de timp. Pentru a va ajuta, medicul dumneavoastra va poate prescrie un medicament care poate proteja mucoasa stomacala, sau ceva care va reduce acidul si preveni ulcerul.

Corticosteroizii. Ca si medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizii pot ajuta la reducerea durerii si umflarii. Daca aveti o singura articulatie inflamata sau umflata, medicul dumneavoastra poate injecta medicamentul direct in articulatie. Acest lucru poate oferi o usurare rapida, cu efecte secundare minime, iar efectul poate dura de la cateva saptamani pana la cateva luni. Corticosteroizii pot fi, de asemenea, luati sub forma de tableta sau injectie in muschi, pentru a ajuta mai multe articulatii. Cu toate acestea, medicii sunt in general atenti la acest lucru, deoarece medicamentul poate provoca reactii adverse semnificative daca este utilizat pe termen lung, iar psoriazisul poate sa se agraveze atunci cand opriti tratamentul.

Medicamente antireumatice modificatoare de boala. Aceste medicamente pot incetini progresulartritei psoriazice, si pot salva articulatiile si alte tesuturi de la deteriorarea permanenta.Efectele secundare variaza dar pot include afectarea ficatului, supresia maduvei osoase si infectiile pulmonare severe.

Imunosupresoare. Aceste medicamente actioneaza pentru a imblanzi sistemul imunitar, care este in afara controlului in artrita psoriazica. Aceste medicamente va pot creste susceptibilitatea la infectii.

Inhibitorii TNF-alfa. Factorul de necroza tumorala-alfa (TNF-alfa) este o substanta inflamatorie produsa de corpul dumneavoastra. Inhibitorii TNF-alfa pot ajuta la reducerea durerii, rigiditatii si a umflarii articulatiilor. Reactiile adverse potentiale includ greata, diareea, caderea parului si un risc crescut de infectii grave.

Medicamente noi. Unele medicamente recent dezvoltate pentru psoriazis pot reduce, de asemenea, semnele si simptomele artritei psoriazice. Ceea ce este foarte important de mentionat este importanta unui consult specializat inainte de inceperea oricaturi tip de tratament. Automedicatia se poate asocia cu riscuri grave, precum diagnosticarea gresita a unei boli, administrarea unei doze prea mari de medicament, o durata mult prea lunga de administrare sau diverse interactiuni intre medicamente.

Tratament Chirurgical

Operatie de inlocuire a articulatiilor. Articulatiile care au fost grav afectate de artrita psoriazica pot fi inlocuite cu proteze artificiale din metal si plastic. Pentru artrita mutilanta, interventia chirurgicala este de obicei indreptata spre salvarea mainii; pot fi utilizate combinatii de artrodeza, artroplastie si grefe osoase pentru prelungirea degetelor.

Recuperarea dupa interventia chirurgicala

Pacientul care a trecut printr-o operatie de inlocuire a unei articulatii, in primele 2-4 zile va simti cel mai puternic ducerea si i se vor recomanda calmante pentru ameliorarea acesteia. Pacientul vas ta imobilizat complet intre 2 si 4 zile, cu membrul operat in pozitie procliva. Este indicat un tratament cu antibiotice, antiinflamatoare, antialgice si anticoagulante.

La o saptamana dupa operatie este necesar un consult si schimbarea pansamentului. Puteti face exercitii putin mai mult decat pana acum. La doua saptamani dupa operatie suturile vor fi eliminate daca starea operatiei este favorabila Dupa 8 saptamani de la operatie starea operatiei continua sa se imbunatateasca. La 6 luni de la interventie este necesar un control amanuntit al evolutiei operatiei.

La 12 luni de la operatia vindecarea ar trebui sa fie complete. In cazul in care apare o complicatiei in timpul procesului de vindecare, recuperarea poate fi intarziata.

Tratamente alternative ale artritei

Terapia prin masaj poate ajuta la ameliorarea dureriiarticulare si la ameliorarea disconfortului asociat cu artrita.

Exista o serie de terapii alternative disponibile pentru a completa tratamentul pentru artrita psoriazica. Aceste terapii nu ar trebui sa inlocuiasca tratamentele traditionale, dar pot oferi beneficii suplimentare si pot imbunatatii calitatea vietii.

Terapiile alternative includ urmatoarele:

Terapie prin masaj. Un terapeut de masaj antrenat in tratarea artritei psoriazice, poate ajuta la ameliorarea disconfortului articular si eliberarea muschilor si articulatiilor stranse.

Dieta. Modificarea modului in care indepliniti sarcinile de zi cu zi poate face o diferenta enorma in modul in care va simtiti. Mentinerea unei greutati sanatoase pune mai putina presiune asupra articulatiilor, ducand la reducerea durerii si cresterea energiei si a mobilitatii. Modalitatea optima de a creste aportul de nutrienti in timp ce limitati caloriile este de a manca mai multe alimente pe baza de plante - fructe, legume si cereale integrale. Alimentatia sanatoasa nu va vindeca artrita psoriazica, dar mancarea buna promoveaza sanatatea si bunastarea. Persoanele cu artrita psoriazica ar trebui sa se straduiasca sa mentina o greutate sanatoasa si sa fie atente la dieta lor.

Ce va poate ajuta: consumati o multime de fructe si legume obtineti proteine din carne slaba, fasole si leguminoase alegeti produse lactate cu continut scazut de grasimi si lipide evitati zaharul rafinat si carbohidratii rai, cum ar fi painea alba prelucrata si pastele fainoase alegeti cereale integrale atunci cand este posibil beti multa apa


Centrokinetic e locul in care vei gasi raspunsuri si solutii clare pentru problemele tale de motricitate. Clinica dedicata afectiunilor osteoarticulare e impartita in urmatoarele departamente specializate:

  • Ortopedie, departament compus dintr-o echipa de medici ortopezi extrem de experimentata, condusa de Dr. Andrei Ioan Bogdan, medic primar in ortopedie-traumatologie, cu activitate chirurgicala la  Spitalul de Ortopedie Medlife, specializat in traumatologia sportiva si in chirurgia gleznei si a piciorului.
  • Ortopedie pediatrica, unde sunt tratate afectiunile sportive ale copiilor (leziuni ligamentare si de menisc), deformarile coloanei (scolioza, cifoza, hiperlordoza) si cele ale picioarelor (hallux valgus, hallux rigidus, picior var equin, picior plat valg, picior cav).
  • Neurologie,  ce dispune de un departament ultraperformant, unde sunt efectuate consultatii, electroencefalograme (EEG)si electromiografii (EMG). 
  • Recuperare medicala pentru adulti si copii, departament specializat in recuperarea sportivilor de performanta, in afectiunile coloanei vertebrale, in recuperarea copiilor cu afectiuni neurologice si traumatice. Experienta noastra este extrem de bogata, tratand peste 5000 de sportivi de performanta.
  • Imagistica medicala, clinica fiind dotata cu ecograf si RMN, aparate performante dedicate afectiunilor musculoscheletale, si completata de o echipa experimentata de radiologi: Dr. Sorin Ghiea si Dr. Cosmin Pantu, specializati in imagistica musculo-scheletala.
  • Reumatologie, departament complet care se ocupa cu diagnosticarea, tratarea si recuperarea bolnavilor cu afectiuni nechirurgicale ale aparatului locomotor. 
  • Chirurgie vasculara, departament coordonat de doamna dr. Neagu Cristina, medic primar chirurgie vasculara, supraspecializata in diagnosticarea si tratamentul bolilor sangvine, adica a arterelor, venelor si a vaselor limfatice.

Afla noutatile urmarind conturile de Facebook, Instagram si YouTube ale clinicii Centrokinetic.


programare

PROGRAMEAZA-TE PENTRU O CONSULTATIE

Pentru ca orice tratament in clinica noastra este bazat pe undiagnostic si se face sub urmarire medicala, pentru evaluareapermanenta a evolutiei.
 
INFO: Clinica Centrokinetic nu colaboreaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

PROGRAMEAZA-TE
Programeaza-te aici