Rolul exercitiului fizic si al procedurilor fizicale in reeducarea pelvi-perineala

Rolul exercitiului fizic si al procedurilor fizicale in reeducarea pelvi-perineala in patologiile uro-genitale.

1. Introducere. Importanta reeducarii pelvi-perineale
2. Epidemiologie si date statistice
3. Factori de risc si cauze
4. Anatomie si fiziologie – sinteza
5. Patologii uro-genitale – definitii pe scurt
6. Diagnostic si evaluare functionala
7. Protocoale terapeutice – abordare moderna
8. Reeducare conservatoare versus tratament chirurgical
9. Rolul exercitiului fizic in reeducarea pelvi-perineala
10. Limite si necesitatea standardizarii protocoalelor
11. Practica medicala actuala in Romania
12. Propuneri de viitor
13. Concluzii si mesaje practice
14. Bibliografie

1. De ce este importanta reeducarea pelvi-perineala?

Patologiile uro-genitale, precum incontinenta urinara, prolapsul organelor pelvine, durerea pelvina cronica sau disfunctiile sexuale, afecteaza milioane de femei la nivel global. Aceste afectiuni sunt direct legate de functia planseului pelvin (structura musculara si fasciala care sustine organele pelvine) si contribuie la mecanismele de continenta, sexualitate si stabilitate lombo-pelvina.

Reeducarea pelvi-perineala (RPP), in special prin exercitiu fizic specific, si aplicarea procedurilor fizicale (electrostimulare, biofeedback, terapie manuala, tehnici miofasciale) reprezinta in prezent prima linie de tratament recomandata de majoritatea ghidurilor internationale (ICS, APTA Women’s Health).

Un studiu amplu publicat de Wallace et al. (2019, Stanford University) arata ca exercitiul pelvin este eficient in toate tipurile majore de disfunctii ale planseului pelvin, inclusiv incontinenta, prolaps, durere si disfunctii sexuale.

2. Epidemiologie si date statistice. Cat de des apar aceste probleme?

Disfunctiile pelvi-perineale sunt extrem de frecvente, scad calitatea vietii si necesita atentie speciala.

1. Se apreciaza ca 46% dintre femei prezinta cel putin o disfunctie pelvina de-a lungul vietii (Frawley et al., 2022).
2. Incontinenta urinara afecteaza pana la 45% dintre femei (Hagen & Stark, 2020).
3. Prolapsul de organe pelvine are o prevalenta clinica de 5–10%, insa imagistic poate fi prezent la 50% dintre femeile multipare (Barber, 2016).
4. Una din zece femei va necesita o interventie chirurgicala pentru incontinenta sau prolaps pana la varsta de 80 de ani (Wallace et al., 2019).

Aceste date justifica necesitatea implementarii timpurii a unui program de reabilitare functionala, avand ca element central exercitiul fizic specific.

3. Factori de risc si cauze. Exista o cauza anume?

Disfunctiile uro-genitale apar ca urmare a unui cumul de factori:

1. Factori obstetricali, precum: travaliu prelungit, utilizarea forcepsului, rupturi perineale severe, macrosomie fetala (Sek & Dietz, 2020)
2. Factori mecanici, precum: tuse cronica, constipatie severa, obezitate, sporturi de impact (gimnastica, alergare) (Frawley et al., 2022).
3. Factori hormonali, precum menopauza sau hipoestrogenism
4. Factori iatrogeni ori traumatici, precum: interventii chirurgicale pelvine, histerectomie (Barber, 2016)
5. Factori neuromusculari, precum: neuropatie pudendala, dezechilibre posturale, hipertonus muscular cronic.

4. Anatomie si fiziologie; scurta sinteza pentru o mai buna intelegere.

Planseul pelvin este alcatuit din complexul muscular levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus); coccygeus; muschii superficiali ai perineului; fasciile si ligamentele pelvine; inervatia este asigurata de radacinile S2-S4 si nervul pudendal.

Rolurile planseului pelvin sunt: sustinerea organelor pelvine (vezica, uter, rect), controlul continentei urinare si fecale, functia sexuala, stabilizarea pelvisului si a coloanei lombare. Orice dezechilibru intre presiunile abdominale si capacitatea de sustinere din partea acestor structuri poate genera disfunctii (Bo et al., 2017).

5. Definirea patologiilor uro-genitale pe scurt.

1. Incontinenta urinara. Pierderea involuntara de urina; de stres (efort), imperiozitate la urinat, mixta.
2. Prolapsul de organe pelvine (POP). Migrarea descendenta a organelor din pelvis spre vagin.
3. Durerea pelvina cronica. Durere persistenta peste 6 luni, adesea asociata cu hipertonus muscular.
4. Disfunctii sexuale, precum dispareunie, vaginism, scaderea sensibilitatii (Reissing et al., 2019)

6. Diagnostic si evaluare functionala. Cum pot afla mai multe despre afectiunea uro-genitala? Evaluarea include:

1. Anamneza detaliata, aprecierea utilizand scoruri validate: ICIQ-SF, PFDI-20, PFIQ-7*

* CIQ-SF, PFDI-20 si PFIQ-7 sunt instrumente de evaluare a rezultatelor raportate de pacient(a) (PROM). Ele pot fi aplicate/discutate ca atare, la prima consultatie la medicul specialist, urolog sau ginecolog. Aceste instrumente de evaluare sunt validate si utilizate pe scara larga pentru evaluarea simptomelor si a calitatii vietii la femeile cu tulburari ale planseului pelvin (PFD), acoperind aspecte, precum: incontinenta urinara (ICIQ-SF), disconfortul general al planseului pelvin (PFDI-20) si impactul asupra vietii de zi cu zi (PFIQ-7). Aceste instrumente ii ajuta pe medici sa inteleaga cum afectiuni, precum scurgerile urinare, prolapsul si incontinenta fecala afecteaza viata unei paciente; formularele scurte (SF) fiind eficiente de completat. ICIQ-SF sau Chestionarul International de Consultanta privind Incontinenta (Formular Scurt) se concentreaza in mod specific pe simptomele de incontinenta urinara (cum ar fi scurgerile), frecventa si severitatea, ajutand la cuantificarea incarcaturii urinare. PFDI-20 sau Inventarul de Disconfort al Planseului Pelvin (20 itemi sau aspecte interogate) este un instrument mai amplu care evalueaza disconfortul cauzat de diverse simptome ale planseului pelvin (urinar, prolaps, colorectal) si inconvenientele pe care le provoaca. PFIQ-7 sau Chestionarul privind impactul asupra planseului pelvin (7 itemi sau aspecte interogate) masoara modul in care problemele planseului pelvin afecteaza viata de zi cu zi, inclusiv aspectele fizice, sociale si emotionale, oferind o perspectiva asupra calitatii vietii.

2. Examinare fizica prin: testarea contractiei (Oxford / PERFECT Scheme**), aprecierea tonusului (hipo sau hipertonus), palpare miofasciala, evaluarea prolapsului (POP-Q***).

** Schema Oxford/PERFECT este o tehnica standardizata de palpare digitala utilizata de profesionisti din domeniul sanatatii (precum urologie si ginecologie) pentru evaluarea functiei si fortei muschilor planseului pelvin (PFM). De asemenea, examinarea fizica ofera indrumari pentru planificarea programelor de exercitii specifice pacientului. Schema incorporeaza Scala Oxford Modificata pentru forta musculara si o extinde folosind acronimul PERFECT, care reprezinta componentele cheie ale evaluarii contractilitatii PFM. P: Putere evaluata folosind Scala Oxford Modificata pe o scala de la 0 la 5 (0 = fara contractie, 5 = contractie puternica impotriva rezistentei). E: Rezistenta apreciata prin durata de timp (in secunde, pana la maximum 10) in care poate fi sustinuta o contractie voluntara maxima (MVC). R: Repetitii ori numarul de ori (pana la 10) in care contractia de rezistenta poate fi repetata cu o perioada standard de odihna (de obicei 4 secunde) intre fiecare efort. F: Rapid sau numarul de contractii voluntare rapide, maxime, de o secunda, efectuate inainte de instalarea starii de oboseala, pana la maximum 10. ECT: Fiecare contractie cronometrata (utilizat mai putin frecvent ca o componenta acronim, dar implicit in protocol). Schema poate include, de asemenea, evaluari ale contractiilor nervoase (tonus/textura musculara) si pozitiei (ridicare perineala).

*** Sistemul POP-Q (Pelvic Organ Prolapsus Quantification sau Cuantificarea Prolapsului de Organe Pelvine) este metoda standard si obiectiva pentru evaluarea prolapsului de organe pelvine (POP) in timpul unui examen pelvin, utilizand masuratori a sase puncte vaginale fata de himen pentru a stabili stadiul de coborare (0-4) pentru compartimentele anterior, apical si posterior, ajutand medicii sa urmareasca severitatea si sa compare constatarile, desi unii considera ca este mai putin util clinic decat ar putea fi pentru planificarea chirurgicala. O evaluare implica masurarea punctelor de prolaps cu pacienta in pozitie de tractiune (Valsalva), oferind date precise si repetabile pentru diagnostic si gestionare terapeutica.

Aceasta abordare cuprinzatoare permite o evaluare detaliata si fiabila a diferitelor aspecte ale functiei musculare, care este mai amanuntita decat simpla masurare a fortei si ajuta la dezvoltarea unor regimuri de exercitii specifice si progresive pentru afectiuni precum incontinenta urinara.

3. Investigatii complementare, dintre care: ecografie perineala (Dietz, 2018), biofeedback electromiografic, urodinamica (NICE NG123, 2019).

7. Protocoale terapeutice; abordare moderna. Ce tratament iti este util dupa ce ai aflat diagnosticul?

Conform ghidurilor ICS si APTA Women’s Health, tratamentul trebuie sa fie multimodal. El poate cuprinde:

1. Reeducare conservatoare (prima linie de tratament). Include exercitii pentru musculatura planseului pelvin (PFMT). Acestea prezinta eficienta dovedita in numeroase studii randomizate (Dumoulin et al., 2018). Biofeedback-ul EMG, ce poate fi de asemenea utilizat, creste acuratetea contractiilor voluntare (Hall et al., 2018). Electrostimularea este o alta procedura, utila in hipotonus sever, cand contractia voluntara este absenta (Glazener et al., 2019). Terapia manuala pelvina este esentiala in disfunctiile de hipertonus, durere pelvina sau vaginism (Reissing et al., 2019). Tehnicile miofasciale si terapia la nivelul trigger-points pot fi metode eficace in durere pelvina cronica (Fitzgerald et al., 2020).
2. Reeducarea comportamentala. Consta din reglarea programului mictional, managementul constipatiei, controlul presiunii abdominale (NICE, 2019).

8. Reeducare conservatoare versus tratament chirurgical.

Reeducarea pelvina conservatoare este tratamentul de prima intentie.

Medicul specialist in medicina fizica si de reabilitare medicala, alaturi de fizioterapeutii echipei Centrokinetic, va asteapta. Studiile arata ca un program corect de PFMT efectuat timp de 12 saptamani, poate reduce semnificativ simptomele de incontinenta (Dumoulin, 2018) si poate chiar ameliora prolapsurile usoare (Brækken et al., 2010).

Chirurgia este indicata in: prolaps sever, incontinenta refractara, cazuri cu defecte structurale importante. Totusi, succesul chirurgical este mai mare cand pacienta face PFMT pre- si postoperator (Wiegersma et al., 2022).

9. Rolul exercitiului fizic. Elementul central in reeducarea pelvi-perineala!

1. Exercitii de contractie pelvina (Kegel/PFMT). Programul consta din: executia de contractii rapide si lente cu progresie individualizata, efectuate timp de minim 12 saptamani. Se recomanda cate 3 seturi dsfasurate zilnic, cca 8–12 contractii/set (Dumoulin, 2018).
2. Exercitii de stabilizare lombo-pelvina. Sunt deosebit de utile, deoarece asigura activarea muschiului transversus abdominis, controlul eficient al respiratiei diafragmatice; exercitiile recomandate fiind exact cele care asigura stabilitatea trunchiului (exercitii pentru core) (Stær-Jensen et al., 2015).
3. Exercitii functionale integrate. Acestea presupun ridicari controlate, corectarea posturilor corpului, asigura antrenament pentru activitatile zilnice impreuna cu contractia pelvina.
4. Reeducarea presiunii intraabdominale. Este esentiala pentru prevenirea prolapsului si agravarii incontinentei.

10. Limite si necesitatea standardizarii. Problema majora este lipsa unui protocol unitar.

Studiile variaza in ceea ce priveste: tipul exercitiilor, intensitatea si frecventa de desfasurare a acestora, durata si folosirea biofeedback-ului. Wallace et al. (2019) subliniaza necesitatea standardizarii protocoalelor, pentru obtinerea unor rezultate reproductibile si eficiente.

11. Practica medicala actuala in Romania.

In Romania, accesul la fizioterapie pelvina este inca neuniform: putine clinici specializate, lipsa unui cadru national, orientare precoce catre chirurgie, lipsa colaborarii interdisciplinare.

Totusi, in ultimii ani, interesul pentru fizioterapia pelvina este in crestere.

Clinicile integrate precum Centrokinetic ofera evaluare si tratament complet.

12. Propuneri de viitor

Crearea unui Ghid National de Reeducare Pelvi-Perineala, formarea terapeutilor specializati (cursuri acreditate), integrarea PFMT in programele de recuperare postpartum, screening pelvin in randul femeilor multipare si postmenopauzale, colaborare interdisciplinara intre ginecologie, urologie, fizioterapie, cercetare clinica romaneasca asupra efectului exercitiului fizic.

13. Concluzii si mesaje practice

1. Disfunctiile pelvi-perineale sunt foarte frecvente si influenteaza puternic calitatea vietii.
2. Exercitiul fizic specific planseului pelvin este primul si cel mai eficient pas in tratament.
3. Evaluarea corecta este esentiala: hypotonus versus hipertonus.
4. Procedurile fizicale (biofeedback, electrostimulare, terapie manuala) cresc eficienta programului.
5. Chirurgia este o solutie finala, NU prima optiune.
6. Reeducarea trebuie realizata sub supravegherea unui specialist in fizioterapie pelvina

Afla de la specialisti cum exercitiul fizic si procedurile fizicale ajuta la reeducarea pelvi-perineala in patologiile uro-genitale! Te asteptam la Centrokinetic. Programeaza-te acum la consultatie!

14. Bibliografie

1. Wallace SL, Miller LD, Mishra K. Pelvic floor physical therapy in the treatment of pelvic floor dysfunction in women. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(6):485-493.
2. Frawley HC, Haylen BT, Bø K, Abramov Y, Ferenczy A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA) research and development committee report on pelvic floor muscle training. Int Urogynecol J. 2022;33(5):901-920.
3. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD003882.
4. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment for urinary incontinence in women: a Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(2):223-230.
5. Bø K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for pelvic floor muscle function and dysfunction. Int Urogynecol J. 2017;28(3):391-413.
6. Barber MD. Pelvic organ prolapse. BMJ. 2016;354:i3853.
7. Shek KL, Dietz HP. Intrapartum risk factors for levator trauma. BJOG. 2010;117(12):1485-1492.
8. Dietz HP. Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018;30(6):452-459.
9. Reissing ED, Brown C, Lord MJ, Binik YM, Khalifé S. Pelvic floor muscle functioning in women with and without provoked vestibulodynia. J Sex Med. 2019;16(9):1393-1404.
10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management (NG123). London: NICE; 2019.
11. Hall AF, Bø K, Øderud T, Svartholm I, Mørkved S. Pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence in women – what is the evidence? Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(3):250-257.
12. Glazener CMA, Evans JHC, Cheuk DKL. Complementary and miscellaneous interventions for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(3):CD001232.
13. Fitzgerald CM, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor. II: Treatment of the patient with the short pelvic floor. Int Urogynecol J. 2020;31(2):275-283.
14. Stær-Jensen J, Siafarikas F, Hilde G, Bø K, Engh ME. Postpartum pelvic floor muscle training and pelvic organ prolapse: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1271-1279.
15. Wiegersma M, Panman CMCR, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY, et al. Effect of pelvic floor muscle training on pelvic organ prolapse symptoms and severity: A randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2022;33(8):2135-2144.
16. International Continence Society (ICS). ICS Standards on terminology and conservative management for pelvic floor dysfunction. Bristol: ICS; 2019.
17. American Physical Therapy Association (APTA), Section on Women’s Health. Clinical guidelines for pelvic floor physical therapy. Alexandria, VA: APTA; 2021.