Managementul leziunilor musculare la sportivii amatori si de performanta

• Leziunile musculare. Informatii generale
• Clasificare
• Diagnostic
• Managementul leziunilor musculare
• Produse noi
• Revenire la sport

Centrokinetic va pune la dispozitie un articol ce include cele mai noi metode de investigatie si metode de tratament utilizate pentru gestionarea leziunilor musculare si are ca scop reducerea incertitudinii si a variatiilor de tratament in practica.

Va furnizam recomandari actualizate despre:

• Clasificarea leziunilor musculare;
• Diagnostic: clinic si de imagistica;
• Cea mai eficienta metoda de management bazata pe tipul de leziune.

Leziunile musculare. Informatii generale

Leziunile musculare sunt frecvente in sporturile solicitante, reprezentand 10 - 55% din totalul leziunilor sportive acute. Muschii si grupele musculare implicate mai frecvent sunt hamstringsul, dreptul femural si capul medial al gastrocnemius. Desi diagnosticul este, de obicei, clinic, instrumentele de imagistica sunt adesea recomandate pentru a identifica mai bine amploarea si locul leziunii, care pot fi factori relevanti, predictivi pentru timpul de recuperare, revenirea la activitatea sportiva pre-accidentare si pentru riscul de reaparitie. O serie de tratamente sunt disponibile pentru leziunile musculare, intinderi pasive si active, terapii fizice, reabilitare functionala si reconditionare atletica generala.

Clasificare

Conform mecanismului traumatismului, leziunile musculare pot fi distinse ca directe si indirecte.

Dupa traumatism direct:

• Contuzie: apare din cauza unui traumatism direct impotriva adversarului, clasificata ca fiind usoara, moderata sau severa, in functie de dizabilitatea functionala care poate urma. Sportivul trebuie sa fie reexaminat 24 de ore mai tarziu pentru a evalua mai bine entitatea leziunii.
• Laceratie: provine dintr-un impact cu o suprafata ascutita.

Dupa traumatisme indirecte:

Aceste leziuni sunt clasificate drept nestructurale si structurale. In leziunile nestructurale, fibrele musculare nu prezinta o leziune evidenta anatomic, iar leziunile structurale prezinta o leziune anatomica. Leziunile nestructurale: cele mai frecvente, reprezentand 70% din toate leziunile musculare la fotbalisti, cauzeaza mai mult de 50% din zilele de absenta, tinand jucatorii in afara activitatii sportive si antrenamentului. Cand sunt neglijate, pot deveni leziuni structurale.

Tipuri de leziuni nestructurale

• Leziune de tip 1A: cauzata de oboseala si modificari ale protocoalelor de antrenament, suprafete de rulare si activitati de inalta intensitate.
• Leziune de tip 1B: din contractii excentrice excesive si prelungite.
• Leziune de tip 2A: asociata mai ales cu afectiuni ale coloanei vertebrale, adesea diagnosticata gresit, deoarece apare in afectiuni inter-vertebrale minore (MID) care irita nervii coloanei vertebrale, modificand controlul tonusului muscular al muschiului „tintit”.
• Leziune de tip 2B: dintr-un control dezechilibrat al sistemului neuro-musculo-scheletic.

Tipuri de leziuni structurale

• Leziune de tip 3A: leziune partiala minora care implica unul sau mai multi fasciculi primari in cadrul unui manunchi secundar.
• Leziune de tip 3B: leziune partiala moderata care implica cel putin un manunchi secundar, cu mai putin de 50% din suprafata de rupere.
• Leziune de tip 4: o rupere sub-totala cu mai mult de 50% din suprafata sau o ruptura completa a muschiului, care implica burta sau jonctiunea musculo-tendinoasa.

Leziunile structurale pot fi proximale (P), mijlocii (M) si distale (D). Mai exact, prognosticul leziunilor proximale ale muschilor hamstring si rectus femoris este mai slab decat cel al leziunilor de aceeasi dimensiune care implica portiunea mijlocie sau distala a acestor muschi. In tricepsul sural, leziunile distale prezinta cel mai prost prognostic.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul leziunii musculare se bazeaza, in principal, pe istoric si examen clinic.

• Traumatismul este caracterizat, de obicei, prin aparitia imediata a durerii si cresterea simptomelor in raport cu dimensiunea si entitatea hematomului. Gradul activ de miscare este redus, cu imposibilitatea de a se antrena si de a concura.
• Leziunile nestructurale determina dureri si rigiditate la nivelul muschiului, de obicei in timpul exercitiului fizic, uneori in repaus. La palpare, poate fi apreciata rigiditatea unor fascicule musculare, sau mai bine zis contractii musculare.
• Durerea musculara cu debut intarziat (tipul 1B) este asociata cu durerea in repaus, la cateva ore dupa activitatea sportiva si rigiditate musculara.

Leziunile de tip 2B sunt dureroase: pacientii raporteaza crampe, adesea imbunatatindu-se dupa intinderea adecvata. Uneori, tulburarile repetate legate de oboseala sau neuromusculare pot indica patologii musculare subclinice, demascate prin protocoale de antrenament intens.

Trebuie luate in considerare nivelurile serice ale enzimelor, markerii starii functionale a muschiului. Nivelurile crescute ale acestor markeri pot indica necroza celulara si leziuni tisulare legate de stresul muscular acut sau cronic intens. Nivelurile persistente ridicate de creatina kinaza (CK) in repaus pot indica o tulburare subclinica a muschilor care poate fi demascata prin antrenament, cu aparitie de oboseala si contracturi persistente.

Examentul clinic in leziunile structurale

• Leziunile de tip 3A se caracterizeaza printr-o durere ascutita bine localizata, evocata printr-o miscare specifica, usor de apreciat la palpare si, uneori, precedata de o senzatie de apasare. Nu este posibila detectarea defectului structural la palpare, deoarece este prea mic. Contractia musculara impotriva rezistentei manuale este dureroasa.
• Leziunile de tip 3B sunt asociate cu dureri acute, ascutite, evocate de o miscare specifica, senzatie de pocnire urmata de durere localizata si impotenta functionala. La palpare, durerea este localizata si se poate aprecia defectul structural.
• Leziunile de tip 4 se caracterizeaza prin dureri opresive, exacerbate de o miscare specifica. Impotenta functionala apare imediat. Intreruperea fibrelor musulare poate fi palpata, hematomul apare precoce. Nu exista nicio functie a jonctiunii musculotendinoase.

Evaluare imagistica

Ecografia de parti moi

Poate fi folosita ca instrument de diagnostic la primul nivel si, impreuna cu examenul clinic pot fi utile pentru a monitoriza procesul de vindecare a leziunii. Cu toate acestea, medicii trebuie sa tina cont de faptul ca ar putea exista diferente intre caracteristicile clinice si imagistice.

Ecografia permite stadializarea pentru aproape toate leziunile musculare si evaluarea evolutiei si a complicatiilor acestora. Ecografiile au o sensibilitate de 77% pentru leziunile nonstructurale si de 93% sensibilitate la leziunile structurale. Ecografia permite diagnosticarea unei leziuni structurale a muschiului la 36 pana la 48 de ore de la traumatism, deoarece varful colectiei edematoase hemoragice se observa dupa 24 de ore si pana la 48 de ore, cand va incepe micsorarea.

Monitorizarea prin ecografie: evaluati din nou leziunea la 2, 4 sau 5 zile de la traumatism.

Examinarea dinamica cu ultrasunete: pentru evaluarea luxatiei fasciculelor tertiare si a intinderii leziunii.

Doppler color si Doppler de putere au un rol important pentru:

1. a vizualiza cursul arterelor si venelor si pentru a cuantifica cantitatea de sange din muschi.
2. a descrie hipervascularitatea in tesutul cicatricial al leziunii: acest lucru ar putea indica daca tesutul cicatricial reparativ in locul leziunii este instabil.

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN)

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) este un instrument de diagnostic multi-parametric, pentru detectarea modificarilor minime. Are o sensibilitate de 92% in cazul leziunilor nestructurale. RMN-ul permite evaluarea larga a muschilor profunzi, greu de examinat prin scanarea ecografica. RMN se poate utiliza pentru a masura modificarile de volum, structura si intensitate a semnalului muschiului si pentru a defini corect intinderea leziunii.

Indicatii RMN

1. prognosticul leziunilor nestructurale la sportivii profesionisti si de nivel inalt;
2. excluderea unei leziuni structurale la sportivii profesionisti de nivel inalt, cand constatarile clinice si ecografiile sunt discordante;
3. evaluarea muschilor dificil de examinat ecografic
4. in leziunile musculare subtotale sau complete, atunci cand se suspecteaza implicarea tendonului sau avulsiile tendonului cu sau fara pastila osoasa.

Rezultate imagistice in functie de metoda de examinare:

Leziuni nestructurale

• Ecografie: adesea negativ; modificari hiperecogene tranzitorii sau hipoecogene uneori, dupa 3-5 zile.
• Eco Doppler: negativ.
• RMN: negativ in general, edem limitat uneori.

Leziuni structurale

Noi le spunem pacientilor ca poate fi dificil sa diferentiem leziunile partiale moderate, mai ales cand leziunea este mica. Data fiind prezenta lichidului, RMN-ul metodic poate supraestima entitatea vatamarii.

Tipul 3

• Ecografia: zona usor hiperecogena care, mai tarziu, devine neomogena, focalizata, cu o anumita perturbare structural
• RMN: semnal usor neomogen din cauza edemului interstitial si perifascial sau a unei extravazari hemoragice mici.

Tipul 3B

• Ecografia: zona hiperecogena care devine semnificativ neomogena, cu dovezi de tulburari structurale si o arie anecogena larga in interiorul si in afara muschiului.
• RMN: muschiul este largit din cauza edemelor, cu hiperintensitate, semnal neomogen legat de edem interstitial si perifascial sau extravazare hemoragica.

Tipul 4

• Ecografia: zone grave neomogene si dezorganizate, izo sau hiperecogene. Succesiv, neomogenitate si modificari structurale marcate, retragerea capetelor rupturii si a zonei anecogene largi in interiorul muschiului si intre muschi.
• RMN: retragerea capatului muscular, lichid hiper-intens cauzat de extravazarea hemoragica intre cele 2 capete musculare.

Managementul leziunilor musculare

Sfatuiti pacientii ca majoritatea leziunilor musculare raspund bine la managementul conservator. Principala indicatie a interventiei chirurgicale, in functie de activitatea sportiva si de grupul muscular implicat, este o leziune completa sau subtotala a muschiului abdominal sau o avulsie a tendonului.

Prima etapa (primele 2-3 zile dupa accidentare)

Informati pacientii ca terapia locala folosind caldura sau gheata si caldura poate fi combinata cu exercitii fizice moderate (intindere activa si pasiva), asa cum este tolerata. Aplicatiile scurte de caldura vizeaza reducerea contracturii musculare, tensiunii neurale si cresterea flexibilitatii. Cu toate acestea, este important sa nu aplicati caldura pe muschi, atat timp cat o vatamare structurala nu este exclusa.

Recomandati sportivilor cu leziuni severe ale membrelor inferioare sa mearga cu carje si sa evite suprasolictarea muschiului afectat.

Pana la diagnosticarea leziunii musculare se poate folosi protocolul PRICE (Protectie, Ridicare, Compresie, Gheata, Odihna), la care trebuie sa adaugam, ca si conduita, urmatoarele sfaturi:

1. Sarcina optima: muschiul ranit se odihneste, dar un program echilibrat progresiv de reabilitare ar trebui sa introduca treptat tensiuni mecanice controlate, diferite in functie de locul afectat, si performante atletice determinate de muschii implicati.
2. Terapia manuala/drenaj limfatic: masaje specifice, care ajuta la drenarea tesuturilor compromise, aproape de locul de accidentare pentru a imbunatati eliminarea catabolitelor inflamatorii.
3. Bandaje compresive functionale cu fasa elastica: pentru reducerea presiunii locale, imbunatatirea durerii si optimizarea efectelor fizioterapiei si reabilitarii.
4. Fizioterapia ajuta foarte mult: terapia cu laser, terapie cu ultrasunete si electroanalgezia.

A doua etapa

In acest stadiu, Centrokinetic recomanda tuturor pacientilor sa urmeze protocoale de reabilitare supravegheate de un fizioterapeut cu experienta. Recomandati ca toate protocoalele sa fie administrate in absenta durerii, respectand procesul de vindecare si timpul de recuperare. Stretchingul muscular este foarte important: pasiv, asistat sau activ pentru prelungirea musculaturii si flexibilitatea musculara.

Kinetoterapia trebuie sa cuprinda:

1. Mobilizarea neuronala (neurodinamica) pentru relaxarea structurilor neuronale periferice si pentru a creste flexibilitatea locala a muschiului.
2. Pregatirea izometrica, izotonica, concentrica si excentrica: sa inceapa cand antrenamentul izometric impotriva rezistentei este posibil, fara durere. Recomandam pacientilor sa inceapa sa efectueze aceste exercitii fara rezistenta, si crestem incarcarea progresiv si incepem exercitii excentrice dupa ce antrenamentul concentric este nedureros.
3. Antrenament motor senzorial: exercitii de echilibru pe suprafete stabile sau instabile, diferite ca marime si forma, cu sau fara cererea unor sarcini cognitive suplimentare, cu sau fara sprijinul unui sistem vizual.
4. Exercitii de stabilitate de baza: pentru imbunatatirea posturala si control neuromuscular si prevenirea recurentelor.

Fizioterapia este obligatorie si in aceasta etapa: drenaj cu caldura, terapie laser la nivel inalt (HLLT).

A treia etapa: reabilitare functionala si reconditionare atletica generala.

Este nevoie de un fizioterapeut cu experienta.

1. Reabilitare specifica sportului care implica sistemul metabolic, protocoale de antrenament specifice si individualizate, fitness si antrenament de forta.
2. Abordare multimodala pentru a imbunatati abilitatile sensibile si motorii, rezistenta musculara si forta. Sunt initiate izokinetic si exercitii complexe de „multi-task” (inclusiv sarcini cognitive).

A patra etapa: Reconditionare atletica si rezistenta specifica. Este nevoie de un fizioterapeut cu experienta.

1. Porniti protocoale de antrenament de inalta intensitate bazate pe rezistenta, reconditionare atletica si abilitati specifice sportului.
2. Sunt demarate exercitii paralelice, balistice si izoinertiale.
3. Capacitatea de a repeta serii de miscari specifice sportului, care au provocat traumatismele.

A cincea etapa: Intoarcerea la competitie

1. Revenirea treptata la activitatea deplina
2. Antrenament de reabilitare pentru prevenirea recurentelor sau a leziunilor noi.

Rolul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este controversat. Deoarece aceste medicamente inhiba raspunsurile inflamatorii initiale, utilizarea lor nu este recomandata, deoarece pot modifica vindecarea naturala, cu un impact negativ asupra procesului de reparatie.

Interventie chirurgicala: Chirurgia poate fi necesara la unii pacienti cu rupturi musculare complete sau subtotale. Subliniem ca acest tip de interventie este specializat, iar putine centre au experienta in gestionarea acestui tip de pacienti.

Produse noi

Aceasta este o zona in expansiune. Suntem constienti ca un numar mai mare de profesionisti din domeniul sanatatii utilizeaza factori biologici pentru a favoriza vindecarea leziunilor musculare. Cu toate acestea, subliniem ca, in ciuda utilizarii relativ raspandite, dovezile stiintifice din spatele acestor produse sunt rare si dar rezultatele sunt convingatoare.

Centrokinetic recomanda injectarea la inceputul tratamentului de plasma bogata in plachete (PRP) pentru a promova vindecarea, sub control ecografic, si repetarea ecografiei la 5,12, 21 zile pentru a urmari evolutia pacientului.

Revenire la sport

Urmatoarele sunt sfaturi generale si sugeram cu tarie ca sportivul sa fie evaluat in mod regulat.

Leziuni nestructurale:

Leziuni directe:

Contuzie

• Usoara: 2 - 5 zile;
• Moderata: 7 - 15 zile;
• Severa: 15 - 25 de zile

Laceratie: variabila.

Leziuni indirecte:

Necunoscut: 5 - 15 zile.

Leziuni structurale:

• Tip 3A: 15 - 18 zile;
• Tip 3B: 25 - 35 zile;
• Tip 4: ≥ 60 zile.