Site-ul nostru foloseste cookie-uri pentru a-ti oferi o experienta de utilizare imbunatatita, pentru a-ti afisa continut personalizat si relevant pentru tine. Cookie-urile ne permit sa avem si statistici anonime de traffic in site, prin Google Analytics. De asemenea, unele pagini pot genera cookie-uri Google sau Facebook pentru a-ti afisa reclame cu serviciile noastre pe alte site-uri. Ai optiunea de a nu a accepta cookie-urile plasate de site. Poti sa iti exprimi aici preferintele tale legate de cookie-uri si sa citesti politica de cookie-uri a site-ului.

  •  
Informatie medicala revizuita de: CRISTIAN DUMITRESCU, Kinetoterapeut

i.php?p=header-screloza-sistemica(1).jpg

Ce te asteapta la Centrokinetic?

Centrokinetic vine in intampinarea pacientilor cu un departament complet de reumatologie, o ramura medicala care se ocupa cu diagnosticarea, tratarea si recuperarea bolnavilor cu afectiuni nechirurgicale ale aparatului locomotor. Aceste afectiuni sunt de obicei dureroase, acute sau, de cele mai multe ori, cronice, impiedicand buna functionare a aparatului locomotor. Sunt numite, in general, reumatism sau boli reumatice si musculo-scheletice.

De cele mai multe ori, evaluarea pacientului este complexa, multidisciplinara, avand in vedere caracterul sistemic, generalizat al celor mai multe afectiuni reumatologice, de aceea Centrokinetic dispune de medici experiementati:

Ce este scleroza sistemica?

Scleroza sistemica este o boala inflamatorie autoimuna care duce la o potentiala fibroza raspandita si anomalii vasculare care pot afecta pielea, plamanii, tractul gastrointestinal, inima si rinichii. Pielea devine groasa si dura (sclerotic).

Potrivit situatiei distribuitiei la nivelul pielii scleroza sistemica a fost impartita in doua subcategorii principale:

  • Scleroza sistemica cutanata difuza
  • Scleroza sistemica cutanata limitata, care a fost denumita anterior sindromul CREST pentru a arata trasaturile cheie: calcinoza (formatiune de depunere a calciului in tesuturile moi), sindromul Raynaud, dismotilitate esofagiala, sclerodactilie. telangectazie

Termenul general al sclerodermozei este adesea folosit atat pentru morphoea (localizat in scleroderm) cat si pentru scleroza sistemica (scleroderma sistemica). Este foarte important distingerea acestor doua boli, pentru ca pot varia foarte mult si este nevioe de tratament diferit.

Tabloul clinic al sclerozei sistemice

  • Ingrosarea pielii la degetele mainiilor si a picioarelor (sclerodactilie)
  • Anticorpii specifici in sange (anti-Scl70 sau anticentromere anticorpi sau altele)
  • Pliul anormal al unghiilor
  • Fibrozarea interna a organelor sau/si distrugerea vasculara (implicand plamanii, inima, tractul gastrointestinal ori plamanii).

Cine are scleroza sistemica?

Scleroza sistemica este rara, cu un procent incepand de la 30-500 de cazuri per milion.

  • Este de 5 ori mai comun la femei in comparatie cu barbatii
  • Toate rasele si etniile pot fi afectata, dar procentele par a fi mai ridicate la unele rase Americane si de culoare si mai putin in regiunea Asiatica.
  • Varsta predispusa pentru scleroza sistemica variaza aproximativ intre 35 si 55 de ani. Apare si la varsta juvenila dar este mai rara in comparatie cu adultii 

Ce provoaca scleroza sistemica?

Scleroza sistemica este o boala autoimuna caracterizata de inflamatie, fibroza si vasculopatie.

Mecanismul de producere este complex si ramane destul de necunoscut. Predispozitia genetica plus un eveniment declansator duc la o cascade de raspunsuri imunoinflmatorii inascute si adaptive.

Predispozitia genetica

  • Rudele de gradul intai ale persoanelor afectate pot avea un risc de la 10-16 ori mai crescut de a dezvolta scleroza sistemica.
  • Studiile au identificat loci asociate cu scleroza sistemica
  • Subtipurile clinice se mapeaza la un anumit subset genetic
  • Apar diferente de exprimare a genei in fibroblaste, imune (T si B), endotelial, muschi netezi si celule epiteliale

Scleroza sistemica a fost asociata cu leziuni, expunerea la siliciu, monomer de clorura de vinil, solventi clorurati, tricloretilena, fum de sudura, solventi aromatici, cetona, bleomicina si posibile alte droguri (vitamnina K, cocaina, penicilamina, inhibitori ai apetitului si niste agenti chimioterapeutici). 

Cum este clasificat sistemul sclerotic?

Sistemul sclerotic cutanat difuz: 2/3 din pacienti cu sistemul sclerotic prezinta dcSSc: afectarea pielii este raspandita si include membrele proximale. DcSSc prezinta adesea un progres rapid, cu implicarea semnificativa a organelor interne.

Sistemul sclerotic cutanat limitat: 1/3 din pacienti cu sistemul sclerotic prezinta lcSSc: scleroza se limiteaza la degete, mebrele distale (nu se depaseste zona proximala a coatelor ori genunchilor) si fata. LcSSc progresează mai lent decât dcSSc și cu mai puțină implicare a organelor interne, cu excepția riscului de hipertensiune arterială pulmonară, mai ales mai târziu în cursul bolii.

Sindromul suprapunerii: pana la 20% dintre pacientii cu scleroza sistemica au un sindrom de suprapunere cu o alta boala a tesutului conjuctiv si dezvolta artrita, lupus sau miozita.

Scleroza sistemica sinus scleroderma: este o forma rara fara scleroza cutanata. Acesti pacienti au manifestari de organe interne legate de SSc, sindrom Raynaud si auto-anticorpi specifici SSc.

Clasificare serologica si genetica

Diferite profiluri autoanticorpi sunt asociate cu trasaturi clinice particulare, in special cu medelul reactivitatii anticorpilor antinucelari (ANA). Asocierile genetice in scleroza sistemica pot fi, de asemenea, mapate la anumite subtipuri ANA.

Centromere (kinetochore) ANA pattern

  • Sistemul sclerotic cutanat limitat
  • Hipertensiune arteriala pulmonara
  • Ulcere digitale
  • Calcinoza
  • Gene asociate: HLA-DQB1, TNF-863A, NOTCH4

Pm-Scl (nucleolar) Ana pattern (tipar)

  • Miozite suprapuse

Modelul Ana U1RNP (patat/pestrit)

  • Se suprapune cu carecteristicle altor boli si cele ale tesutului bolilor
  • Gene asociate: HLA-DQB1

TH-TO (nucleolar) Ana pattern

  • Limitarea cutanata a sclerozei sistemice
  • Hipertensiunea arterelor pulomonare
  • Boala interstitiala a plamanilor
  • Prognostic slab

Topoizomeraza-1 / Scl (speckled ,patat/pestrit) Ana pattern(tipar)

  • Scleroza sistemica cutanat difuza
  • Boala interstitiala a plamanilor
  • Scleroderma cardiaca
  • Gene asociate: HLA-DPA1 , HLA-DRB3,EDNRA

Fibrilarina/U3RNP (nucleolara)

  • Asocierea Afro-Caraibeana
  • Hipertensiunea arteriala pulmonara
  • Miozita
  • Scleroderma cardiaca
  • Afectarea gastrointestinala
  • Gene asociate:HLA-DQB1

i.php?p=a1(5).jpg

Care sunt caracteristicile clinice ale sclerozei sitemice?

Caracteristicile clinice ale sclerozei sistemice sunt legate de suportul  bolilor inflamatorii si fibrotice. Sistemele constitutionale au in comun ca oboseala, artralgia si mialgia.

Caracteristicile cutanate ale sclerozei sistemice

  • Scleroza pielii
  • Gradul de fibroza a pielii defineste scleroza sistemica difuza impotriva sclerozei sistemice  limitate
  • Sclerodactilie: ingrosarea si strangerea pielii degetelor mainii (degetele de la piciore). Poate fi in forma de fus

Mainile

  • Degete umflate: faza inflamatorie precoce a bolii
  • Sindromul Raynaud
  • Capilare anormale ale pliurilor unghiilor
  • Eritem palmar care afecteaza eminenta tenara/hipotenara
  • Unghii fragile mai mici, cu cuticule zdrentuite
  • Cicatrici digitale
  • Ulcere digitale
  • Ulceratia poate duce la cangrena uscata si eventuala pierdere a varfurilor degetelor (cum ar fi degereturi).

Fata

  • Telangiectazele mate pe fata, piept, palme
  • Incruntare peri-orala (pierderea de grasime)
  • Microstomie (deschidere orala limitata definita ca distanta interlabiala <4,5 cm)
  • Nas cu cioc

Altele

  • Calcinoza care afecteaza degetele, suprafetele extensoare ale membrelor. Pielea poate descompune si descarca material calcaros (calciu)
  • Dispigmentare de sare si piper (hiperpigmentare si hipopigmentare)
  • Prurit

i.php?p=a2(1).jpg

Caracteristici cutanate rare

  • Morfea
  •     Cea mai frecventa placa, nodulara sau liniara
  •     Mai frecventa in scleroza sistemica cutanata limitata
  • Paniculita

Simptome gastrointestinale 

GIT superior

  • Reflux gastroesofagian /arsuri la stomac
  • Disepsie
  • Disfagie
  • Satietate precoce
  • Microaspiratie (accelereaza boala pulmonara)

GiT inferior

  • Balonare , distensie
  • Greata, varsaturi
  • Durere
  • Diaree alternata cu constipatie
  • Incontinenta (insuficienta  sfincterului anorectal)

Simptome cardiopulmonare

  • Boala pulmonara interstitiala
  • Hipertensiune arteriala pulmonara
  • Sclerodermie cardiaca (cardiomiopatie conductiva): Dificultati de respiratie, toleranta la efort scazuta, dureri in piept, palpitatii

Boala renala - Criza renala a sclerodermei

  • Proteirunie
  • Hipertensiune arteriala
  • Insuficienta renala

Alte simptome

  • Oboseala
  • Simptomul Sicca (ochi uscati, gura uscata) si sindromul Sjogren
  • Simptome musculoscheletale: frecarea atriculatiilor si a tendoanelor, in special genunchii, durere articulara, deficit si miscare limitata rezultand contracturi
  • Simptome oculare: pleoape stranse, secretie lacrimala scazuta, retinopatie

Scleroza sistemica paraneoplazica. Malignitatea in asocierea cu scleroza sistemica este rara.

  • Anticorpii anti-RNAP-III se gasesc pana la 15% dintre pacientii cu scleroza sistemica paraneoplazica
  • De obicei, pacientii au peste 65 de ani la prezentare 
  • Implicarea pielii este atipica
  • Boala tinde sa fie rezistenta la tratament
  • Malignitatile asociate includ cancerul de san, hematologic si gastro-intestinal

Cum este diagnosticata scleroza sistemica?

Diagnosticul sclerozei sistemice este confirmat atunci cand sunt prezente caracteristici cheie:

  • Sclerodactilie
  • Unghiile anormale pliaza capilarele la capilaroscopie/dermatoscopie
  • Autoanticorpi specifici (in special anticorp anti-Scl70 sau anticentromere)
  • Fibroza organelor interne si leziuni vasculare
  • Invetigatiile pot include
  • Alte teste de sange: anemie, viteza crescuta de sedimentare (VSH) si proteina C-reactiva (CRP), factorul reumatoid pozitiv, gama globulinelor crescute (hipergamaglobulemie), si teste anormale de coagulare pot fi prezente
  • Biopsie cutanata: substanta de sol excesiva si celule endoteliale cu aspect ciudat in derm, si mai tarziu, depozite de colagen. Epiderma este de obicei atrofica (subtiata)
  • Teste ale functiei pulmonare
  • Scanare CT de inalta rezolutie
  • Ecocardiograma
  • Cateterul cardiac drept
  • ECG
  • RMN cardiac
  • Bariu inghitit, manometrie
  • Endoscopie cu biopsie gastrointestinala

Criteriile de clasificare comune ale Colegiului American de Reumatologie (ACR) si ale Ligii Europene impotriva Reumatismului (EULAR 2013) sunt utilizate pentru diagnosticarea SSc. Un scor de 9 sau mai multe confirma diagnosticul.

  • Ingrosarea pielii degetelor ambelor maini care se extind proximal la articulatia metacarpofalangiana (MCF): (scor 9)
  • Ingrosarea pielii numai a degetelor: degete umflate (2); sclerodactilie (4)
  • Leziuni ale varfului degetelor: ulcere digitale la varf (2); cicatrici la nivelul varfurilor degetelor (3)
  • Telangiectaze (2)
  • Capilare anormale ale unghiilor (2)
  • Boala pulmonara: hipertensiune arteriala pulmonara (2); boala pulmonara interstitiala (2)
  • Sindromul Raynaud (3)
  • Autoanticorpi specifici SSc ACA (3), anti-SCL70 (3), anti-ARN polimeraza III (3) (scor maxim 3)

Cum este monitorizata scleroza sistemica?

Monitorizarea progresului si a raspunsului la tratament este vitala in scleroza sistemica.

Pielea este de obicei monitorizata clinic utilizand Scorul modificat Rodnan Skin (mRSS), care ofera o indicatie a extinderii si severitatii sclerozei cutanate, care reflecta, de asemenea, severitatea si riscul implicarii organelor interne.

  • Un scor de la 0 (piele normala) la 3 (piele care nu poate fi ciupita) este atribuit pentru rigiditatea pielii pentru 17 puncte ale corpului.
  • Scorul cumulativ este calculat dintr-un total de 51; afectarea pielii este definita de un scor de > 20.
  • Un mRSS ridicat este un factor de risc independent pentru un rezultat general mai slab.
  • Alte instrumente mai putin disponibile pot fi utilizate pentru a monitoriza duritatea pielii, cum ar fi masuratori in serie ale durometrului sau masuratori putin mai complexe prin cutometru, ultrasunete sau alte masuri.

Distanta interlabiala (deschiderea gurii) poate fi, de asemnea, masurata.

  • Microstomia este definita ca o distanta interlabiala mai mica de 4,5 cm.

Organele interne. Depistarea anuala de rutina a bolii pulmonare interstitiale si a hipertensiunii arteriale pulmonare ar trebui sa includa:

  • Teste ale functiei pulmonare
  • Ecocardiograma transtoracica 
  • ECG

Scorul DETECT este un instrumente de monitorizare pentru hipertensiune arteriala pulmonara care utilizeaza teste ale functiei pulmonare (FVC si DLCO), urat seric, NTproBNP seric si alte caracteristici pentru a oferi un scor perdictiv. In unele cazuri poate fi indicat un cateter cardiac drept.

  • Scanarea CT de inalta rezolutie poate fi utilizata pentru a caracteriza boala pulmonara interstitiala
  • Tensiunea arteriala si functia renala monitorizeaza boala renala
  • Alte monitorizari de organe se efectueaza in mod individualizat si pot include RMN cardiac, manometrie esofagiana si endoscopie gastrointestinala

Care este tratamentul sclerozei sistemice?

Tratamentele ajuta la simptome si pot modifica rezultatul bolii, mai ales la inceputul evolutiei. Se concentreaza pe suprimarea inflamatiei si dilatarea vaselor de sange anormale/ingustate. Unele tratamente mai noi vizeaza cai imunologice specifice si molecule de semnalizare

Sfat general

  • Este absolut esential ca fumatorii sa renunte la fumat
  • Evitati medicamente vasoconstrictive, cum ar fi decongestionantele, amfetaminele, ergotamina

Oboseala, slabiciunea si simptomele musculo-scheletice generalizate pot fi epuizante.

  • Hidroxiclorochina poate ajuta la  aceste simptome constitutionale
  • Exercitiile delicate, controlate pot fi de asemenea benefice
  • Poate fi necesara o analgezie simpla sau mai complexa

Terapii anti-fibrotice
Terapii locale

  • Bai calde de ceara (maini)
  • Unguent Tacrolimus
  • Corticosteroizi puternici
  • Calcipotriol

Terapii fizice

  • Fototerapie, in special UVA1 sau PUVA

Terapii sistemice

  • Micofenolatul de mofetil
  • Metotrexat
  • Ciclofosfamida
  • Corticosteroizi (cu precautie)
  • Rituximab (terapia cu epuizare a celulelor B) – poate fi util pentru plamani si piele
  • Nintedanib (inhibitori de tirozin kinaza) acum aprobat pentru boli pulmonare interstitiale asociate SSc in SUA si in Europa; nici un impact dovedit asupra sclerozei cutanate
  • Tocilizumab (terapie anti-interleukina (IL) 6) – arata o tendinta spre amelioarare pentru plamani si piele in SSc cutanat difuz progresiv si inflamator timpuriu
  • Abatacept (terapie anti-citotoxica a limfocitelor asociate limfocitelor T (CTLA) 4 – arata o posibila tendinta spre ameliorarea pielii si bolile imflamatorii)
  • Transplant de celule stem autologe – pentru boala progresiva severa si acuta la pacienti selectati consultati in centre specializate 
  • Imunoglobulina intraveneosa – poate fi utila pentru piele si tractul gastro-intestinal
  • Tofacitinib – bine tolerat, previne fibroza pielii indusa de bleomicina la un model de soarece; un mic studiu nu a aratat nici o imbunatatire clinica a sclerozei cutanate, dar sunt necesare studii mai ample

Vasodilatatia

  • Anatgonisti ai endotelinei 1 (bosentan)
  • Inhibitori ai fosfodiesterazei – 5 (tadafil)
  • Agonisti de guanilat ciclaza (riociguat)
  • Agonisti prostaciclinelor (epoprostenol selexipag)

i.php?p=a3(1).jpg

Tratamentul manifestarilor cutanate

Masuri generale, cum ar fi mentinerea calda, exercitii de intindere pentru articulatii pentru a reduce riscul agravarii contracturilor si microstomiei si fizioterapia specifica pot fi benefice.

Sindromul Raynaud

Evitati declansatoarele (renuntarea la fumat, protejarea impotriva frigului)

  • Masuri generale; manusi dublu captusite, incalzitoare exoterme pentru maini/picioare

Terapii naturale (nedovedite)

  • Vitamina C, vitamina E
  • Acid gamolenic

Terapii medicale

  • Fluoxetina
  • Losartan
  • Diltiazem, nifedipina
  • Sildenafil, tadalafil
  • Plasturi de trinitat de gliceril
  • Prostaglandina

Toxina botulinica

Ulcere digitale

Profilaxia ulcerului

  • Emolienti
  • Evitati fumatul, frigul (manusi dublate), traume
  • Tratament fundamental Raynaud
  • Interventia timpurie

Tratamentul ulcerului

  • Pansamente localizate; protejati si pastrati zonele umede de ulceratii iminente si zone ulcerate
  • Vasodilatatoare sistemice (vezi mai sus)

Terapia combinata este adesea recomandata si cea mai eficienta, de exemplu cu blocant al canalelor de calciu inhibitor la fosfodiesterazei-5 (de exemplu, sildenafiil)+/- prostanoizi (iloprost) +/- antagonist al receptorilor endotelinei (ex. Bosentan)

Resveratrolul este raportat a fi util in vasculopatia SSc; acesta se gaseste in struguri, afine, zmeura si dud.

Interventia chirurgicala

  • Amputatia
  • Injectii cu toxina botulinica
  • Simpatectomia digitala

Prevenirea complicatiilor ulcerului

  • Controlul durerii
  • Infectia – rata de infectie este de 10% pe an

Telangiectazele

  • Camuflaj cosmetic (machiaj verde)
  • Laser vascular sau terapie cu lumina pulsata intensa

Calcinoza

Calcinoza cutanata in SSc este dificil de tratat in mod notoriu si lipsesc studiile controlate. Este dificil de gestionat si exista dovezi slabe pentru terapiile enumerate mai jos.

Terapii medicale

  • Antibiotice cu tetraciclina (cursuri de 6 pana la 12 saptamani)
  • Diltiazem
  • Bisfosfonati
  • Tiosulfat de sodiu (injectii sistemice, intralezionale sau locale (25%))
  • Cinacalcet

Interventii fizice

  • Excizia chirurgicala
  • Chiuretaj si cauterizare
  • Extractie dentara
  • Laser ablativ
  • Litiotricie cu unde de soc extracorporale

Prurit afecteaza pana la 43% dintre cei cu SSc. In cele din urma pruritul este un semn de boala activa si, astfel, SSc in sine trebuie sa fie tratata Pruritul a fost legat de afectarea mai severa a pielii si atractului gastro-intestinal. Cu toate acestea, poate fi necesara si gestionarea simptomelor si poate include:

  • Emolienti, inlocuitori de sapun
  • Corticosteroizi topici
  • Antihistaminice
  • Montelukast
  • Fotochimioterapie (PUVA)
  • Doza mica de naltrexona
  • Antipruritice neuorcative, cum ar fi gabapentina sau doxepina
  • Glucocorticoizi sistemici (cu precautie)

Pierderea grasimii faciale: transfer de grasime propie

Tratamentul manifestarilor interne ale organelor

Boala pulmonara interstitiala

  • Terapii antifibrotice, imunosupresoare (vezi mai sus)
  • Hipertensiune arteriala pulmonara
  • Terapii vasodilatatoare (vezi mai sus)

Boala renala

  • Monitorizati regulat tensiunea arteriala
  • Evitati corticosteroizii (mai ales daca RNAPIII + ve)
  • Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Tractul gastrointestinal

GIT superior: reflux gastro-esofagian, dispepsie, disfagie, aspiratie

  • Inhibitori ai pompei de proteine, cum ar fi omeprazol
  • Alginate (cum ar fi Gaviscon); acestea sunt la fel de eficiente ca procinetice in simptomele bolii de reflux gastroesofagian rezistente la inhibitori ale pompei de protoni in SSc
  • Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori
  • Prochinetica: domperidona, eritromicina, metoclopramida
  • N-acetilcisteina

GIT inferior: malabsortie, supraaglomerare bacteriana, diaree, constipatie, balonare, durere, disfunctie anorectala

  • Suplimente nutritive, sfaturi de la un dietetician
  • Creon
  • Probiotice
  • Antibiotice ciclice (de ex. ciprofloxacina timp de 10 zile)
  • Laxative

Care este rezultatul pentru pacientii cu scleroza sistemica?

Nu exista niciun remediu pentru scleroza sistemica. Supravietuirea este determinata de subgrupul bolii si de manifestarile organelor interne. Boala pulmonara si hipertensiunea arteriala pulmonara reprezinta aproape 2/3 din decesele legate de scleroza sistemica.

Examinarea anuala proactiva si de rutina permite interventia timpurie cu medicamente care modifica boala. In ultimii ani acest lucru a condus la o imbunatatire a prognozelor si a rezultatelor pe termen lung.

Centrokinetic e locul in care vei gasi raspunsuri si solutii clare pentru problemele tale de motricitate. Clinica dedicata afectiunilor osteoarticulare e impartita in urmatoarele departamente specializate:

  • Ortopedie, departament compus dintr-o echipa de medici ortopezi extrem de experimentata, condusa de Dr. Andrei Ioan Bogdan, medic primar in ortopedie-traumatologie, cu activitate chirurgicala la  Spitalul de Ortopedie Medlife, specializat in traumatologia sportiva si in chirurgia gleznei si a piciorului.
  • Ortopedie pediatrica, unde sunt tratate afectiunile sportive ale copiilor (leziuni ligamentare si de menisc), deformarile coloanei (scolioza, cifoza, hiperlordoza) si cele ale picioarelor (hallux valgus, hallux rigidus, picior var equin, picior plat valg, picior cav).
  • Neurologie,  ce dispune de un departament ultraperformant, unde sunt efectuate consultatii, electroencefalograme (EEG)si electromiografii (EMG). 
  • Recuperare medicala pentru adulti si copii, departament specializat in recuperarea sportivilor de performanta, in afectiunile coloanei vertebrale, in recuperarea copiilor cu afectiuni neurologice si traumatice. Experienta noastra este extrem de bogata, tratand peste 5000 de sportivi de performanta.
  • Imagistica medicala, clinica fiind dotata cu ecograf si RMN, aparate performante dedicate afectiunilor musculoscheletale, si completata de o echipa experimentata de radiologi: Dr. Sorin Ghiea si Dr. Cosmin Pantu, specializati in imagistica musculo-scheletala.

Afla noutatile urmarind conturile de Facebook si YouTube ale clinicii Centrokinetic.

programare

PROGRAMEAZA-TE PENTRU O CONSULTATIE

Pentru ca orice tratament in clinica noastra este bazat pe un diagnostic si se face sub urmarire medicala, pentru evaluarea permanenta a evolutiei.
 
INFO: Clinica Centrokinetic nu colaboreaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

PROGRAMEAZA-TE
Programeaza-te aici