Efectele terapiei diamagnetice in tratarea edemului osos

Ce este edemul maduvei osoase (BME)?

Edemul maduvei osoase (BME) este un termen descriptiv pentru o constatare comuna in imagistica prin rezonanta magnetica (RMN). Poate aparea in aproape toate oasele, dar cel mai adesea este observat la extremitatile inferioare. BME poate fi simptomatic sau asimptomatic. Prin urmare, BME dureros trebuie sa fie diferentiat de BME incidental. Acest articol acopera diagnosticul si tratamentul BME dureros. BME dureros poate sa apara spontan (BME primar: Sindromul BME (BMES) sau secundar unor boli diverse acopera aproape in toate specialitatile medicale (BME secundar). In consecinta, diferentierea dintre BME primar si secundar, precum si identificarea conditiei de baza in BME secundar, este de cea mai mare importanta pentru initierea tratamentului adecvat. Cu toate acestea, lipsesc orientarile interdisciplinare, bazate pe dovezi, pentru diagnosticarea si gestionarea BME.

Acest lucru este problematic, deoarece pacientii care sufera de BME dureros sunt vazuti de diverse profesii medicale, diferite, indiferent daca fundalul lor clinic acopera patologia de baza. In plus, diferite specialitati medicale urmeaza adesea propria cale de diagnosticare. In absenta algoritmilor interdisciplinari de management, acest lucru duce frecvent la repetarea masurilor de diagnosticare (rezultand costuri suplimentare de ingrijire medicala), o calatorie nesatisfacatoare a pacientului, diagnostic tratat/incorect sau intarziat si un tratament insuficient cu consecinte potential daunatoare. Lipsa unui algoritm de diagnostic interdisciplinar, bazat pe dovezi ne-a determinat sa initiem un studiu si plan concret de diagnosctic si tratament, cu scopul de a dezvolta algoritmi de diagnostic pe baza dovezilor disponibile si a opiniei expertilor.

Acest algoritm a fost prezentat la diferite reuniuni nationale, discutate critic si adaptate. Rezultatele au fost redefinite, rezumate, si in cele din urma utilizate ca o procedura standard de operare.

In acest articol, va prezintam algoritmul nostru de evaluare si gestionare a BME, impreuna cu o prezentare generala cuprinzatoare a diferitelor patologii/boli care ar putea sta la baza BME. Aceasta nu este o orientare sau recomandare a unei societati medicale nationale, ci mai degraba o perspectiva a unui singur centru, cu recomandari, derivate din revizuirea literaturii si a experientei practice, care pot fi discutate critic si adaptate la alte facilitati. Cu toate acestea, este, dupa cunostintele noastre, prima perspectiva publicata asupra managementului interdisciplinar al BME in Romania. Aceasta poate contribui la imbunatatirea calitatii ingrijirii acestor pacienti pana cand se publica orientari cu dovezi de calitate superioara.

Histopatologia si mecanismele moleculare ale BME

Desi modelul modificat al semnalului BME observat in imaginile RMN este probabil legat de o modificare a maduvei osoase normale de catre un material mai bogat in apa sau o vascularizatie crescuta a tesutului, mecanismul histopatologic real al BME ramane necunoscut. Pentru a aborda acest subievt, am efectuat o analiza aprofundata a literaturii pentru a identifica studiile care au investigat constatarile moleculare, imunologice si histopatologice subiacente la BME din diverse cauze. Aceste studii sunt rezumate si grupate pe aspectul lor. Ca un rezumat, studiile care investigheaza cauzele inflamatorii pentru BME, cum ar fi spondiloartropatia, spondilita anchilozanta sau artrita reumatoida, arata o vascularizatie si celularitate crescuta, constand in principal din celule ale sistemului imunitar (celulele T, celulele B, macrofage). In contrast, studiile pe BME in osteoartrita avansata a aratat o perfuzie redusa, ingrosarea placii subcondrale si o crestere a resorbtiei osoase. Osteonecroza reflecta oarecum modificarile patologice care sunt observate in osteoartrita. Totusi, aceste modificari histologice si moleculare nu sunt legate de osul subcondral. Studiile privind BMES sunt in general neconcludente si, pe baza criteriilor definite in acest document, nu indeplinesc intotdeauna nivelul de precizie de diagnostic necesar pentru diagnosticarea BMES. In general, datele pentru orice entitate a BME sunt rare si se limiteaza in principal la situatiile in care BME este deja prezent. Sunt necesare analize suplimentare ale mecanismelor moleculare de baza pentru a oferi noi perspective fiziopatologice care ar putea duce la noi obiective terapeutice specifice bolii.

RMN-ul este un instrument indispensabil pentru detectarea sau excluderea diferitelor diagnostice diferentiale pentru BME. Protocolul de secventa pentru BME ar trebui sa includa secventele proton density cu saturarea grasimii, cum ar PDW FS, in trei orientari spatiale, precum si o secventa T1w neimbunatatita si o secventa T1w saturata in grasimi dupa aplicarea gadoliniului. BME poate fi detecta dupa aplicarea gadoliniului, BME prezinta o imbunatatire timpurie si puternica, in timp ce tesuturile necrotice nu prezinta in mod obisnuit o intensificare a contrastului. O abordare mai sensibila pentru diferentierea BME de osteonecroza este imagistica cu perfuzie temporala ridicata, cu determinarea cantitativa a fluxului de plasma si a timpului mediu de tranzit.

BME traumatic care rezulta direct sau indirect din traumatisme, include fractura traumatica BME sau (micro-), BME post-chirurgical si sindromul complex de durere regionala. In functie de forta, transmiterea incarcaturii si calitatea osului, traumatismul provoaca initial o leziune/fractura a microarhitecturii osoase trabeculare (BME traumatic) care poate progresa catre fracturile corticale (fractura tipica) si dislocarea fracturii. Intreruperea trabeculara determina cresterea nivelului lichidului detectat de IRM. Regiunea afectata (inclusiv ambele articulatii adiacente) trebuie imobilizata, iar pacientul este sfatuit sa nu suporte nicio greutate pe extremitatea afectata.

BME septic. Alertele privind BME septic (osteomielita / osteitis, artrita septica) sunt de varsta >80 ani, implanturi, o infiltratie recenta sau o interventie chirurgicala, abuz de droguri intravenoase, leziuni ale pielii, si defecte imune, inclusiv diabetul.

BME inflamator/reumatic primar in reumatologie. BME este de mare importanta pentru diagnosticul inflamatiei musculo-scheletice, inclusiv artrita, spondilita si entezita. Leziunile subcondrale BME in artrita rezulta din osteita caracterizata prin infiltratii de limfocite, celule plasmatice si macrofage care sunt legate de osteoclastele care inlocuiesc BME grasos din maduva osoasa, pot fi observate deja dupa cateva saptamani de la debutul simptomelor si devine se atenueaza dupa un tratament antiinflamator eficient. BME subcondral este un predictor puternic de distrugere ulterioare.

In spondiloartrita axiala (axSpA), BME la nivelul coloanei vertebrale si articulatiilor sacroiliace este considerat un semn precoce al inflamatiei axiale si asociat cu inflamatia histologica, simptome clinice si progresie radiografica.

BME de tip mecanic/degenerativ include osteoartrita, tendinopatii insertionale, leziuni osteocondrale si accidente ale osului in urma unui stres. Osteoarterita (OA) nu mai este considerata fiind o patologie a degenerarii cartialajului, ci mai degraba o combinatie de patologii ce include osul sinovial si subcondral. RMN-ul si examenele histopatologice au aratata ca BME in osteoarterita este o combinatie de fibroze si necroze ale maduvei osoase mai mult decat ar fi edem, si ar trebui, asadar, denumit leziune ale maduvei osoase (BML) mai mult decat BME. BML-ul a fost asociat durerii si este predictiv pentru o interventie de inlocuire a articulatiei. BML poate fi considerat o posibila tinta pentru viitoarele strategii de tratament ale OA. Mai multe RCT-uri au aratat ca terapia bazata pe biofosfat a rezultat o reducere considerabila a dimensiunilor si durerii suferita de pacient datorata BML-ului si OA. Lipsesc insa date validate care sa arate un efect pozitiv in ceea ce priveste evolutia OA.

Accidentele osului cauzate de stres apar dupa ce sunt aplicate forte de intensitate crescuta intr-un mod repetitiv sau forte atipice datorita instabilitatii articulatiei. Microfracturile prezente ca BME pe un examen RMN dar si acumularile lor ne arata ca pot rezulta fracturi cauzate de stres. Desi accidentele de os cauzate de accidente pot aparea in orice os, leziunile care apar la nivelul membrului inferior (40%) si picior (35%) sunt cele mai comune. Cheia unui tratamen de succes a acestei patologii consta in diagnosticarea precoce si identificarea naturii accidentului (leziune de stres, reactie, fractura de stres sau instabilitate).

Neoplastic. Desi sunt foarte rare, cauzele neoplastice trebuiesc avute in vedere cand evaluam BME. Tumorile de consistenta solida pot induce edem reactiv de maduva osoasa. Cancerul primar de os este rar. Cele mai frecvente sunt osteosarcoamele, condrosarcoamele, si sarcomul Edwig care apare, de obicei, la copii. Singura formatiune benigna dureroasa aparuta la nivelul osului care poate mima BME este osteomul osteoid, fiind frecvent la copii sau adolescenti. Neoplasmele hematologice pot duce la aparatii suspicioase de formatiuni pe examenul RMN, aici incluzand si BME. Leucemiile acute sau neoplasmele cronice mieloproliferative pot fi diagnosticate prin intermediul examelului celular la nivel sanguin. Fracturile patologice si osteolizele reprezint manifestatii tipice pentru mieloamele multiple, care include maduva osoasa al corpului.

BME ischemic comprima osteonecrozele avaculare si neuro-osteoarthopatiile Charcot. Diagnosticarea necrozelor avasculare (AVN) poate fi provocatoare si rezulta din inmagistica CT sau RMN. AVN-urile pot fi clasificate avand in vedere criteriul ARCO. Desi BME este des considerat a fi un semn precoce al aparitiei AVN-ului, studiile recente au scos in evidenta faptul ca BME apare doar in stadiile avansate ale bolii, mai exact in stadiile ARCO III si IV, ca simptom de deteriorare biomecanica al trabeculei. AVN-ul poate aparea in absenta unei traume sau unei viitoare fracturi cu ruptura vasculara. Fiziopatologia exacta a AVN-ului atraumatic este neclara, dar numerosi factori de risc au fost identificati, incluzand utilizarea de glucocorticoide, consumul de alcool, traume, chimioterapia, transplant renal sau anormalitati ale coagularii sangelui, unde putem include si siclemia.

BME Metabolic. Daca nu este cazul pentru BME dureros, poate fi gasit in timpul evolutiei diagnosticarii precedente, sau poate arata un factor refractor, recidivant si/sau migrator, un metabolic (osteoporoza primara/secundara), ceea ce ar trebuie scoasa in evidenta. Deficienta de Vitamina D este comuna, in special in randul populatiei batrane. In contrast, hiperparatiroidismul secundar cu osteomalacie severa si pseudofracturi tipice (zonele Loozer’s) sunt mai degrabara rare in tari dezvoltate. Ghidurile actuale recomanda evitarea moderata si minima a deficientei de Vitamina D la pacientii care sunt in categoria de risc pentru a dezvolta microfracturi. O conditie similara de mineralizare partiala este hipofosfataza adulta (aHPP). Semnele clinice care apar la adulti include durere musculoscheletala si fracturi fragile, cu precadere metatarsiale, femurale si fracturi de stres.

Cele de mai sus mentionate ca fiind cauze secundare ale BME pot fi considerate si posibile cauze ale aparitiei osteoporozei secundare. Osteoporoza este definita ca o crestere al gradului de risc pentru aparitia microfracturilor care, mai departe, se pot transforma in BME secundar. Studiile realizate in sectiune transversala sugereaza ca prevalenta generala a oseoporozei este un risc substantial pentru aparitia BME. Termeni precum tranzitoriu, migrator sau osteoporoza locala ar trebui evitate, avand in vedere ca au fost folosite intr-un mod inconstant pentru a determina cauzele aparitiei bolii metabolice si BME. De notat este faptul ca diagnosticarea senzitiva a DXA este scazuta, cu mai mult de 50% din pacienti suferind o fragilitate tipica a fracturii, prezentand rezultate normale sau osteopenice ale DXA.

Efectele terapiei diamagnetice in tratarea edemului osos

Terapia diamagnetica este o procedura non-invaziva ce implica utilizarea la intensitate mare, dar si la o intensitate scazuta a pulsului prin camp magnetic.

Principiul fizic al procedurii diamagnetice este bazat pe recunoasterea efectelor campului magnetic asupra tesuturilor biologice, in timpul utilizarii campului magnetic pornind de la o frecventa mica la mai multe substante precum apa sau proteinele ce compun membranele extracelulare sau intracelulare.

Aceasta vizeaza:

• Deplasarea substantelor extracelulare si endocelulare avand ca raspuns efectul de boomerang
• Schimbarea statului electric al membrane celulare avand efect endogen si isotropic
• Activarea procesului metabolic al celulelor in urma efectului de stimulare biologica

Toate aceste programe au efecte pozitive asupra recuperarii patologiilor musculo-scheletale.

Acest dispozitiv genereaza un impulsuri electro-magnetice marcate de frecventa scazuta de 7Hz si de una ridicata de 2.2 Tesla. Acest dispozitiv a fost conceput pentru a fi folosit cu scop medical a terapiei diamagnetice ai pentru a exploata principiile fizice a undelor magnetice sau a accelerarii moleculare diamagnetice, mai mult, tehnologia este realizata pe un sistem de energie transferata in modurile capacitiv si rezistiv. Capacitatea energetica suplimentata ajunge pana la 90 Joules, in timp ce profilul de securitate al aparatului garanteaza apartinerea la clasa non-radiatii.

Modurile de operare:

1. Vontrolul durerii
2. Biostimularea endogena
3. Miscarea lichidelor

Controlul durerii

Implica utilizarea frecventelor sub 300 KHz, interactiunea dintre impulsurile exogene si activitatea electrica a terminatiilor nervoase, si poate fi imbunatatita prin selectarea frecventelor in functie de tipul durerii si puterea campului magnetic. Impulsurile electrice trimise de campul magnetic interfereaza cu activitatea nociceptorilor ai fibrelor nervoase implicate in transmiterea senzatiei de durere., asadar la frecventa de 215 KHz, stimulii electrici incarca nociceptorii inhiband astfel propagarea durerii.

Biostimularea endogena

Stimularea bioendogena a tesuturilor depinde de caracteristicile campului electric indus la nivel celular.

Pompa diamagnetica detecteaza frecventele trimise de tesut, astfel rearanjeaza potentialul electric al membranei celulare alterate de starea patologica. Campul electric indus este endogen deoarece este generat in interiorul tesutului si isotropic deoarece are o distributie omogena in zona de tratament.

Transductia semnalului electric in activitatea biologica declanseaza:

• Neo-angioneza si cresterea fluxului sanguin
• Modulatia stimulilor nervosi incluzandui si pe cei care declanseaza durerea
• Efect antiinflamator

Miscarea lichidelor

In corpul uman, moleculele precum apa si multe dintre proteine si ioni odata intrati in campul magnetic de intensitate mare, genereaza o forta magnetica in directia opusa. Efectul de boomerang este specific pentru ctu 20 rebalansand astfel activitatile sistemulului metabolic al celulelor, miscand si mutand celulele si solutiile din matricea extracelulara si din componentele intracelulare.

Volumul extracelular este eficient in procesele post traumatice, inflamatii, edeme limfatice si vasculare, pe cand volumul intracelular actioneaza asupra componentei citoplasmei a celulei, restabilind astfel functiile enzimatice ale celulelor ( producerea de ATP, sinteza proteinelor).

Parametrii difera in functie de proportiile miscarii lichidului si se seteaza in functie de:

• Varsta pacientului si conditiile aparatului cardio-vascular
• Stadiul patologiei (acut sau cronic)
• Entitate si tipul de edem

Diatermia si diamagnetoterapia

Diatermia permite livrarea energiei fizice atat in mod capacitiv cat si rezistiv, generand un efect termic, vasodilatatie si hiperemie, toate acestea corelate imbunatatind fluxul lichidelor si a solutiilor necesare pentru activitatea metabolica a celulelor si asigurand un echilibru hidrostatic si presiunea coloid-osmotica.

Efectele diatermiei corelate cu cele a diamagnetoterapiei ofera avantajul de a creste drenarea lichidelor.

Pompa diamagnetica CTU Mega20 are capacitatea de a explora impedanta electrica a fiecarui tesut evaluand modificarile, pentru fiecare program selectat.