Exercitiul fizic in tratamentul durerilor cronice de spate

• Introducere in durerea de spate cronica
• Date statistice. Studiu de caz
  
• Exercitii fizice. Istoric si pozitionare
• Ce tratam?
• Tratamentul durerilor de spate cronice
• Importanta masurarii rezultatelor
• Rezultate clinice
• Tipuri de exercitii
• Evaluarea in gestionarea durerilor de spate

Introducere in durerea de spate cronica

Durerea de spate cronica este una dintre cele mai frecvente si mai costisitoare afectiuni medicale cu care se confrunta populatia de astazi. Doar in Statele Unite, costurile sale sunt estimate la 100 de miliarde de dolari. Cauza este slab inteleasa, iar furnizorii de servicii medicale impartasesc un limbaj comun in ceea ce priveste aceasta durere. In plus, sunt efectuate teste medicale costisitoare, care sunt insuficiente pentru prezentarea tratamentului. In era in care medicamentul se bazeaza pe dovezi, furnizorii de servicii medicale pentru durerile de spate trebuie sa gaseasca modalitati mai bune de a comunica intre ei.

Metode de cercetare

Pentru o mai buna comunicare, cheia este masurarea datelor, in contextul unui model de reabilitare clinica bazat pe valori inregistrate. Masurarea datelor este cheia pentru o mai buna comunicare intre furnizorii care trateaza durerile coloanei vertebrale. Masurarea datelor inseamna obtinerea atat a rezultatelor raportate de pacient (PRO), cat si a rezultatelor bazate pe evaluariea clinica (CBOs).

Rezultate si concluzii

S-a demonstrat ca intarirea musculo-scheletica a extensorilor lombari si cervicali reduce semnificativ durerea si ofera rezultate clinice de succes pentru pacientii care sufera de dureri cronice de spate si de gat. Consolidarea, intarirea musculaturii zonei lombare a avut succes, datorita faptului ca este un exercitiu sigur, prescris pe baza evaluarii initiale si care ofera date obiective. Fara masurare, rezultatele clinice se bazeaza mai mult pe opinie decat pe cursurile prescrise in mod obiectiv de tratament. Desi masurile indirecte (PRO) sunt prezentate in mod obisnuit in lucrarile clinice si in evaluarile clinice, acestea nu sunt adesea utilizate in practicile normale de terapie fizica. Adaugarea masurilor directe de performanta a pacientului (CBOs) creeaza o imagine clinica mult mai clara. Cheia intelegerii valorii practicii clinice si a impactului previzibil al acesteia asupra tratamentului pacientului este masurarea obiectiva.

Date statistice. Studiu de caz

Sistemul de sanatate al Statelor Unite s-a aflat in pozitia de a fi pe calea falimentului. Produsul intern brut (PIB) din SUA este de 15,6 miliarde de dolari, iar asistenta medicala reprezinta aproape 3 trilioane de dolari din aceasta cifra, si costurile pentru asistenta medicala cresc in mod constant. O mare parte din practica medicinii musculo-scheletice este departe de a fi bazata pe dovezi, iar costurile pentru gestionarea durerilor de spate in SUA continua, de asemenea, sa creasca, cu pana la 100 de miliarde de dolari. Efectele Legii privind protectia pacientului si ingrijirea accesibila sunt inca oarecum incerte, cu o exceptie clara. Institutele competente vor fi obligate sa furnizeze tratamente obiective, bazate pe dovezi, cu rezultate masurabile.

Institutele Nationale de Sanatate (NIH) au fost in proces de completare si punere in aplicare a sistemului de informatii privind masurarea rezultatelor raportate de pacient (PROMIS) care a fost creat pentru a realiza obtinerea rezultatelor raportate de pacient cat mai nedureros si rentabil. Cu toate acestea, monitorizarea clinica este importanta, deoarece clinicienii trebuie sa puna intrebari legitime, cum ar fi „Cat la suta din terapia fizica si tratamentul chiropractic este placebo?” Desi un astfel de limbaj tinde sa provoace ofense anumitor pacienti sau populatii clinice, intrebarea este semnificativa. Tratamentul rational trebuie sa aiba un cadru conceptual, evaluare/ tratament standardizat si un protocol terapeutic comun.

Nu toate durerile de spate sunt la fel. Unele dureri de spate - identificate ca fiind ca un steag rosu, de avertizare - nu trebuie tratate cu exercitii fizice si necesita un antrenament medical mult mai atent. Durerea de avertizare poate prezenta o durere constanta neintrerupta, care se agraveaza atunci cand pacientul se intinde, interfereaza cu somnul si / sau insoteste o pierdere in greutate neanticipata. Originea durerii poate include o tumora, sindromul cozii de cal, infectie sau fractura a coloanei vertebrale. Desi durerile necesita o atentie serioasa, doar 1- 4% dintre pacientii care prezinta dureri de spate au afectiuni ce necesita alte tratamente deosebite. Pacientii cu dureri de natura tumorala si cei care ar putea prezenta pedispozitii spre complicatii si / sau restrictitii, in plus fata de durerile de spate, sunt dincolo de sfera acestei lucrari.

Exercitii fizice. Istoric si pozitionare

Exercitiile pentru sanatatea si gestionarea bolilor nu este o idee noua. Influenta lui Claudius Galen (129-210 d.Hr.) in ceea ce priveste ceea ce a numit „sase lucruri non-naturale” (aer curat, mancare sanatoasa, somn adecvat, intestine bune de lucru, pasiuni echilibrate si exercitii fizice adecvate) a informat bine medicii ca urmeaza sa includa exercitiile fizice ca o parte importanta a practicilor lor medicale. Pana la sfarsitul anilor 1800, cand medicina occidentala si asistenta medicala au devenit mai concentrate pe „ingrijirea bolilor si afectiunilor ”, accentul pe sanatate a intrat pe fundalul practicilor medicale.

In anii 1960, populatia americana si-a mutat atentia spre starea de sanatate generala. Boala cardiaca a fost o epidemie publica, fumatul si consumul excesiv de alcool au fost vazuti ca factori de descurajare a sanatatii, iar oamenii au inceput, din nou, sa se intereseze pentru propria sanatate. Desi atentia asupra sanatatii parea a fi un fenomen nou, societatea americana a luat doar o pauza de la o traditie istorica a recunoasterii activitatii fizice, ca aspect important al sanatatii bune. Exercitiul fizic a primit mult mai multa recunoastere, intrucat asistenta medicala a inceput sa gaseasca un echilibru in cadrul monolit de „combaterea si odihna bolilor” care a dominat medicina in Statele Unite de mai bine de 80 de ani.

Astazi, exercitiul este recunoscut pentru importanta sa pentru stiluri de viata sanatoase, longevitate, calitatea vietii, sanatatea mintala si gestionarea multor boli cronice, inclusiv dureri de spate scazute. Exercitiul este singurul mod semnificativ de a creste capacitatea functionala. Evaluarile sistematice pentru tratamentul durerilor acute de spate, subacute si cronice au oferit recomandari pentru activitatea in recuperare, astfel societati profesionale, companiile de asigurari si alte agentii interesate in sanatatea cetatenilor au publicat ghiduri clinice pentru tratamentul durerilor de spate scazute.

Pentru pacientul cu dureri de spate acute, activarea timpurie spre normalitatea care include exercitii fizice ar trebui sa inceapa in mediul de ingrijire primara. Din pacate, un procent mare de medici de ingrijire primara nu recomanda exercitii fizice pacientilor cu dureri de spate, motivele fiind neclare. Unii medici generali invoca interesele pacientilor care isi depasesc judecata clinica, chiar si atunci cand practicienii stiu importanta recomandarii unei activitati sporite. Acest conflict dintre pacienti si practicieni sugereaza necesitatea unor metode mai bune de comunicare a valorii de a fi activ. Practicantii priceputi sunt capabili sa descopere propriile motivatii ale pacientului si sa le alinieze obiectivelor de tratament adecvat active.

In comparatie cu alte abordari terapeutice, exercitiile fizice demonstreaza rezultate pozitive de la sine pentru pacientii cu dureri de spate cronice - in general, in contextul unui cadru de reabilitare.

Ce tratam?

Durerea poate fi motivul pentru care oamenii solicita ingrijiri medicale, dar mobilitatea, mai degraba decat durerea este tratata in terapia fizica de reabilitare. Companiile de asigurari din Statele Unite nu platesc pentru reducerea durerii - platesc pentru cresterea mobilitatii, deoarece durerea nu poate fi masurata eficient, iar optiunile de tratament sunt limitate la medicamente, interventii cognitive sau chirurgie. Reducerea durerii poate aparea ca rezultat al terapiei fizice, dar imbunatatirea functionala este scopul atat pentru asigurator, cat si pentru clinician.

Mobilitatea poate fi masurabil obiectiv si poate fi crescuta in mod deliberat prin tratament. Studiile au demonstrat efectele pozitive ale exercitiului progresiv. Exercitiul a fost, de asemenea, comparativ favorabil cu interventia chirurgicala si, in unele cazuri, a eliminat necesitatea interventiei chirurgicale. Aceste descoperiri indica faptul ca terapia clinica ar trebui sa includa exercitii progresive adecvate. Exercitiul este elementul central al tratamentului pentru gestionarea tuturor sindroamelor de durere complexe, inclusiv a durerii coloanei vertebrale.

Tratamentul durerilor de spate cronice

Un program clinic de tratament rational ar trebui sa contina 4 elemente:

• un cadru pragmatic;
• o metodologie standardizata de evaluare si tratament;
• un protocol terapeutic comun ;
• un model rentabil.

Exercitiul terapeutic masurat in mod obiectiv se acorda acestui tip de program de tratament structurat. Intr-un cadru pragmatic, exercitiul ar trebui sa urmeze principiul supraincarcarii progresive (intensitatea, frecventa sau durata miscarii crescanda pentru a depasi nivelurile normale de activitate). Metodologiile standardizate de evaluare si tratament sunt esentiale daca ameliorarea functionala trebuie masurata intr-un mod semnificativ. Testele standardizate sunt disponibile si trebuie aplicate pentru ancheta stiintifica si pentru o comunicare clara intre colegii clinici. Colegiul American de Medicina Sportiva publica astfel de metodologii de testare si prescriptie medicala.

In mod alternativ, daca masurarea obiectiva este pur si simplu destinata utilizarii clinice interne (de exemplu, motivatia pacientului sau comunicarea clinicianului), sunt necesare orice tip de testare pentru reabilitare (adica pentru flexibilitate, rezistenta). In cadrul practicilor de terapie fizica cu mai mult de un clinician, fiecare clinician evalueaza si trateaza diferit pacientii. Un protocol terapeutic comun ajuta la furnizarea tratamentului, sporind o intelegere clinica mai larga a ingrijirii pacientului. Acordul dintre clinicieni, cel putin in cadrul unei practici, cu protocoalele terapeutice comune poate fi de mare ajutor. Utilizarea unui cadru pentru crearea unui tratament eficient ingrijirii coloanei vertebrale poate avea un impact asupra problemelor sociale mai mari. Factorii de cost social sunt deosebit de importanti in Statele Unite, unde doua treimi din costurile coloanei vertebrale sunt datorate scaderii salariilor, a productivitatii si asistenta medicala se apropie rapid de 18% din PIB.

Importanta masurarii rezultatelor

Masurarea obiectiva trebuie utilizata din mai multe motive. Datele culese sunt extrem de valoroase, ceea ce conduce la o mai buna intelegere clinica si la cercetari ulterioare. Un al doilea motiv si deseori trecut cu vederea este motivatia pacientului. Oamenii sunt interesati de locul in care se potrivesc oricarei categorii care le ofera interes. Studiile din domeniul eficientei exercitiului fizic se concentreaza pe acest aspect uman. Tabelele de sanatate actuala ofera date referitoare la inaltime, greutate, indicele masei corporale, colesterolul, glicemia si performanta fizica. Pacientii doresc sa stie cum se descurca in reabilitare.

Atunci cand li se poate arata cresterea rezistentei, a gamei de miscare sau a flexibilitatii de-a lungul liniei de baza, ei simt un sentiment de realizare - util pentru mentinerea motivatiei pacientilor in timpul tratamentului. Masurarea poate fi folosita atat pentru a incuraja pacientii, cat si pentru a demonstra ca au facut progrese , nemaifiind nevoie de tratament. Exercitiul masurat ofera o naratiune clinica mai larga si mai coerenta din care poate fi rafinat managementul terapeutic.

Rezultate clinice

Majoritatea masurilor care reflecta modificarile durerii de spate sunt raportate pacientului in urmatoarele categorii generale: simptome, mobilitate si calitatea vietii. Utilizarea rezultatelor raportate de pacient (PRO) in studiile clinice reflecta atentia acordata evaluarii pacientilor asupra asistentei medicale.

La sfarsitul anilor 1980 si inceputul anilor 1990, cateva dintre aceste masuri erau disponibile. Exemple includ scari de durere analogice, indicele de dizabilitate oswestry (masura functiei) si sondajul privind calitatea vietii in forma scurta (SF-36). Rezultatele bazate pe clinicieni (CBO) sunt un alt tip de date. Evaluarile CBO reflecta modificari fiziologice sau biomecanice obiective, cum ar fi rezistenta, forta musculara, intervalul de miscare si activitatile masurate ale vietii zilnice (de exemplu, testarea capacitatii functionale). Acestea difera de PRO, deoarece nu implica perceptii ale pacientilor; mai degraba, masoara performanta. Din pacate, majoritatea clinicienilor nu utilizeaza rezultatele in practicile lor. Lee a indicat ca mai putin de 10% din toate practicile de asistenta medicala din Statele Unite colecteaza orice fel de date privind rezultatele - PRO sau CBO.

Tipuri de exercitii

Conform Biroului de Statistica a Muncii, doar aproximativ 13% -20% dintre persoanele cu varsta peste 15 ani participa la activitati fizice obisnuite de stil de viata, cu variatii bazate pe habitatul regional. In general, pacientii cu dureri de spate cronice sunt mai putin activi fizic decat majoritatea populatiei, ceea ce inseamna ca majoritatea pacientilor cu dureri de spate cronice vin la terapie cu capacitati fizice foarte mici dintr-un stil de viata care este inhibat de natura durerii lor. Scopul interventiei terapeutice este de a readuce pacientii la activitatile normale ale vietii de zi cu zi - sezand, ridicandu-se, indoindu-se, rasucindu-se, ridicand, mergand si urcand - prin imbunatatirea rezistentei, a flexibilitatii, a rezistentei si a echilibrului. Doar antrenamentul de rezistenta s-a dovedit a duce la cresteri in toate cele 4 in acelasi timp.

Antrenamentul de rezistenta este sigur, eficient si usor de cuantificat si s-a demonstrat ca reduce kinesiofobia, de depresie, de fracturi vertebrale, si rate de recidivism. Antrenamentul de rezistenta creste, de asemenea, integritatea tesutului conjunctiv in muschi, cartilaj articular, tendoane si ligamente si imbunatateste continutul de minerale osoase. Datorita contributiei sale multifactoriale la sanatatea generala la pacientul cronic al coloanei vertebrale , intarirea rezistentei generalizate ar trebui sa faca parte din orice program de reabilitare axat pe restaurarea functionala.

Antrenament de rezistenta

Suprasolicitarea progresiva a fost numita principiul de baza al antrenamentului la exercitii fizice. Cele 3 elemente ale exercitiului prescris sunt frecventa activitatii (cat de des), intensitatea (cat de greu) si durata (cat timp). In conformitate cu principiul de andrenament progresiv, aceste 3 elemente sunt manipulate pentru a creste treptat cantitatea de munca prestata pana la atingerea potentialului maxim de exercitiu.

Indiferent de activitatea terapeutica, principiul antrenamentului progresiv guverneaza capacitatea de a creste capacitatea cuiva de a efectua activitati din viata de zi cu zi. Orice incarcare a exercitiului va determina cresterea capacitatii functionale, dar ajustarea intensitatii ofera cele mai mari castiguri in capacitatea de performanta. Aplicarea unei rezistente mai mari prin sesiuni progresive duce la cresterea masei musculare slabe, scaderea grasimii corporale si cresterea capacitatii de munca. Daca masuratorile de baza sunt inregistrate inainte ca pacientii sa inceapa un program de exercitiu progresiv, pacientii observa cu usurinta imbunatatiri in timpul programului lor de restaurare clinica, precum si imbunatatirea functionala generala atunci cand finalizeaza programul.

Aparatele pentru exercitii sunt modalitatea optima de a determina efectele exercitiilor de rezistenta progresiva. Ele permit masurarea efortului, atat vizual, cat si fiziologic. Aparatele pentru exercitii sunt, de asemenea, sigure, deoarece limiteaza miscarea axiala libera, reducand astfel potentialul de ranire. Greutatile libere sunt mai putin costisitoare si, de asemenea, eficiente, dar utilizarea lor trebuie supravegheata mai atent.

Exercitiul de intarire trebuie efectuat lent pentru a reduce la minimum posibilitatea de ranire din partea fortelor de accelerare ale ridicarii rapide. In plus, greutatea ridicata ar trebui sa ofere suficienta rezistenta pentru a provoca modificari optime de adaptare a muschilor. Desi programele terapeutice subliniaza performanta pacientului a activitatilor functionale, muschii nu pot fi intariti in mod semnificativ prin miscari functionale dinamice. De exemplu, daca un jucator de tenis a folosit o racheta puternica pentru a-si spori puterea de serviciu, singurul moment al leaganului ar pune in pericol articulatia, pe axa de rotatie. Intensitatea rezistentei necesare pentru a consolida in mod semnificativ bratul folosind o racheta ponderata ar risca vatamari semnificative din cauza fortelor de accelerare/ decelerare si schimbari directionale in miscarea rachetei. Din motive de siguranta, ar trebui sa fie utilizata o sarcina de antrenament mult mai putin intensa (adica, o racheta de tenis in mod normal ponderata). Miscarea functionala cu racheta de tenis este utila pentru tiparele proprii de miscare, dar nu pentru intarirea optima.

Problemele de motivatie reduc, de asemenea, castigurile in reabilitare atunci cand pacientilor nu li se ofera obiective specifice, masurabile. Terapia care este bazata pe timp sau centrata pe exercitii fizice nemasurate ofera pacientului un feedback redus. Fara obiective strategice specifice (exercitiu prescris bazat pe evaluare cantitativa), majoritatea pacientilor care au nevoie de modificari ale antrenamentului, vor efectua exercitii fizice la cel mai mic nivel al capacitatii lor. In programele de exercitii de la domiciliu, de exemplu, fara ghiduri de timp si distanta, pacientii se vor implica in exercitii fizice progresiv mai putin intense. Un exemplu paralel este acela de a motiva elevii sa invete. Instructorii folosesc orice numar de strategii pentru a incuraja invatarea cu succes, dar fara strategii si feedback orientate spre obiectiv, majoritatea studentilor nu vor face bine. In mod similar, fara un program de activitate masurata si progres demonstrat, pacientii gasesc putin entuziasm pentru a-i motiva sa efectueze exercitii persistente.

Antrenament de intarire a musculaturii spinale

Desi rapoartele din literatura clinica a rezultatelor exercitiilor de baza, de stabilizare au fost echivale, consolidarea extensorului lombar s-a dovedit a fi un instrument terapeutic eficient (la fel de bun sau mai bun decat terapia fizica standard).

Intarirea musculaturii extensorilor lombari este mai mult valoroasa decat standardul de ingrijire, deoarece ofera o adaptare fiziologica masurabila la terapie. Intr-adevar, in cadrul sistemului de sanatate Ochsner a fost instituit un program de exercitiu progresiv de intarire a coloanei vertebrale (TE Dreisinger, D Feurtado, J Karazim, date nepublicate, 2013). Rezultatele preliminare ale programului au demonstrat castiguri semnificative ale pacientilor in ceea ce priveste puterea masurata, intervalul de miscare si functia raportata de pacient, precum si scaderi ale scorurilor de dizabilitate atat la pacientii lombari cat si la cei cervicali.

Atat tomografiile computerizate, cat si scanarile imagistice prin rezonanta magnetica au relevat faptul ca extensorii lombari (si in special multifidus) prezinta modificari atrofice mai mari cu dureri de spate mai severe. Dickx a folosit un scaun roman modificat, a indus durere in spatele sanatos prin injectarea unilaterala a solutie hipertonica care a dus la o hipoxiditate bilaterala atat la nivelul spinelor erectoare, cat si la multifizi. Parkkola si colab. au aratat ca pacientii cu dureri de spate cronice scazute (CLBP) au o infiltrare grasa mai mare si mai putina masa musculara in extensorii lor lombari.

Aceasta compozitie musculara este relevanta deoarece fibrele muschilor multifizi prezinta un grad natural de atrofie la indivizii fara antecedente de dureri de spate, precum si la pacientii cu CLBP, ceea ce sugereaza ca extensorii lombari si multifizii pot fi mai atrofici la pacientii cu CLBP. MacDonald a demonstrat ca atrofia unilaterala a multifizilor, care apare in latura simptomatica, persista chiar si atunci cand nu mai este simptomatica. In doua studii, Hides a observat pacienti cu debut pentru prima data de dureri de spate unilaterale si a gasit atrofie rapida a fibrelor multifidus pe partea simptomatica. Atrofia a persistat chiar si dupa rezolvarea spontana a simptomelor la acei pacienti care nu au facut efort in urma recuperarii durerii.

Rissanen a luat biopsii musculare inainte si dupa intarirea agresiva a extensorului de spate la pacientii cu antecedente de dureri de spate cronice. El a demonstrat un diametru crescut al fibrelor multifidus de tip 2 si cresteri semnificative ale puterii. Biopsiile preexercitiu si postexercitiu au demonstrat adaptarea morfologica a muschilor multifizi la intarirea la acesti indivizi. Acest studiu a verificat observatiile facute de Mooney si colaboratorii, cu privire la importanta antrenarii rezistentei progresive a muschilor extensori lombari la pacientii cu CLBP. Datele lor au aratat modificari ale activitatii mioelectrice a extensorilor lombari, deoarece rezistenta si gama de miscare au crescut. In plus, Leggett , intr-un studiu multicentric, a aratat ca intarirea extensorilor lombari a dus la reducerea reutilizarii sistemului de asistenta medicala cu 87% dupa 1 an. Datele lor au demonstrat, de asemenea, cresterea calitatii vietii si reducerea durerii percepute.

Evaluarea in gestionarea durerilor de spate

Evaluarea este o strategie importanta in gestionarea durerilor de spate, indiferent daca durerea este acuta sau cronica. Printre diferitele strategii de exercitiu utilizate, antrenamentul de rezistenta este cel mai eficient. Cu toate acestea, fara o masura de baza obiectiva care sa conduca la prescrierea dozei adecvate de exercitiu (adica, intensitatea, durata si repetarea activitatii), imbunatatirea pacientului este complet subiectiva. Fara masurare, rezultatele clinice se bazeaza mai mult pe opinie decat pe cursurile prescrise in mod obiectiv de tratament. Desi masurile indirecte (PRO) sunt de obicei prezente in lucrarile clinice si in revizuirile clinice, acestea nu sunt adesea utilizate in practicile normale de terapie fizica. Adaugarea masurilor directe de performanta a pacientului (CBOs) creeaza o imagine clinica mult mai clara. Cheia intelegerii valorii practicii clinice si a impactului previzibil al acesteia asupra tratamentului pacientului este masurarea obiectiva.