Eficacitatea oxigenarii hiperbarice versus oxigenarea normobara in intoxicatia cu monoxid de carbon

Descopera centrul de medicina hiperbara deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de cea mai performanta camera hiperbara din Bucuresti, cu multiple intrebuintari medicale si antiaging. Camera Baroks are 5 locuri si functioneaza la o presiune constanta de 3 atmosfere, fiind complet automatizata si avand protocoale destinate fiecarei afectiuni, putand fi folosita individualizat pentru fiecare pacient in parte.

Terapia hiperbara - beneficii

Pacientii care apeleaza la serviciile de terapie hiperbara ale clinicii beneficiaza de:

• Singura camera de terapie hiperbara acreditata medical din Bucuresti, ce functioneaza la 3 atmosfere (cele de uz estetic merg la 1 atmosfera si nu au beneficii medicale).
• O procedura medicala sigura, fara iradiere, fara dureri, fara alte efecte secundare. Camera ofera protectie completa in privinta transmiterii cu CoVid-19, fiecare pacient avand o masca individuala in timpul terapiei, miscarile respiratorii facandu-se doar prin aceasta masca presurizata.
• Echipa medicala specializata formata din medici de recuperare, ortopezi, reumatologi, neurologi si neurochirurgi. Adica o echipa multidisciplinara specializata in toate afectiunile care pot fi tratate prin terapia hiperbara.
• Conditii premium la un pret accesibil si corect. Clinica noastra este recunoscuta pentru conditiile oferite si pentru grija pentru fiecare pacient. Insa nu e nevoie sa platim preturi exorbitante pentru a avea acces la servicii medicale de calitate. La Centrokinetic gasiti un pret accesibil si corect. Insa este de notat faptul ca nu avem contract cu Casa de Asigurari de Sanatate (nu oferim servicii decontate de stat).

Centrokinetic este in permanenta legatura cu clinici de prestigiu si universitati din Belgia, Olanda, Franta, Grecia in vederea actualizarii permanente a tratamentelor pentru a oferi pacientilor cele mai bune solutii medicale.

Ce este monoxidul de carbon (CO)?

Monoxidul de carbon (CO) este un produs gazos care rezulta in urma arderii, considerat foarte otravitor. Expunerea prelungita la CO este responsabila pentru mai mult de jumatate din intoxicatiile fatale si este, de asemenea, una dintre principalele cauze ale intoxicatiei in tarile occidentale.

Oxigenare hiperbarice versus oxigenare normobara

Ne-am propus sa comparam eficienta terapiei cu oxigen hiperbaric (HBO) si a terapiei cu oxigen normobaric (NBO) in tratamentul intoxicatiei cu monoxid de carbon (COP). Am cautat in mod independent toate studiile publicate intre 1989 si 2017, folosind urmatoarele cuvinte cheie: terapie hiperbarica, oxigenare hiperbarica, terapie normobarica, intoxicatie cu monoxid de carbon, carboxihemoglobina, Efectul Haldane. Am analizat studiile care sugereaza eficacitatea HBO sau NBO. De asemenea, am cautat studii legate de COP; incluzand istoric, epidemiologie (factori de risc, incidenta, demografie), fiziopatologie, manifestari clinice, diagnostic si tratament.

Au fost gasite saizeci si opt de articole, dintre care saisprezece tratau fie HBO, fie NBO, fie ambele. Doisprezece au sugerat HBO ca tratament la alegere in COP; patru studii au indicat ca NBO a fost un tratament adecvat datorita rentabilitatii si disponibilitatii sale in departamentul de urgenta.

HBO s-a dovedit in mai multe studii ca fiind un tratament eficient eficient in situatii de intoxicatie cu monoxid de carbon cu risc moderat pana la mare, fiind terapia la alegere pentru a evita sechelele, in special din punct de vedere neurologic. NBO poate fi considerata o alternativa rezonabila datorita rentabilitatii sale. Disponibilitatea si intelegerea diferitelor interventii terapeutice sunt esentiale in managementul pacientilor intoxicati cu monoxid de carbon in departamentul de urgenta al unitatii de ingrijire medicala.

Introducere

Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, fara miros si gust si este un produs al combustiei. Acest gaz este considerat foarte otravitor. Sursele comune de CO includ sisteme de incalzire care functioneaza defectuos, evacuarea motoarelor cu combustie interna, arderea incompleta a combustibililor si fumul inhalat.

Concentratii mari de CO de mediu pot fi gasite in zonele cu o ventilatie deficitara si pot provoca semne si simptome de intoxicatie. Expunerea prelungita la CO este responsabila pentru mai mult de jumatate din intoxicatiile fatale si este, de asemenea, una dintre principalele cauze ale intoxicatiilor in tarile occidentale, cu cele mai multe vizite la sectia de urgenta in fiecare an.

Oxigenul hiperbaric (HBO) si oxigenul normobaric (NBO) au fost sugerate ca fiind optiunile terapeutice cheie insa alegerea intre cele doua metode este controversata fiind tratata in diferite studii privind metodele, numarul de pacienti, atmosfera absoluta (ATA) administrate in timpul terapiei HBO si beneficiile clinice generale.

Una dintre cele mai citate lucrari este studiul lui Rafael si al colegilor sai, care au efectuat un studiu randomizat, evaluand subiectul controversat si dezbatut in ceea ce priveste avantajele si indicatiile terapeutice in tratamentul intoxicatiei cu CO cu HBO, in comparatie cu managementul primordial clasic cu NBO.

629 de pacienti adulti au fost inclusi in acest studiu; criteriile de includere au constat in intoxicatii cu CO (COP) in termen de 12 ore inainte de tratament. Esantionul studiat a fost impartit in patru grupuri pe baza nivelului de constienta iar tratamentele cu HBO si NBO au fost administrate singure sau in combinatie. Studiul a concluzionat o reducere a sechelelor neurologice la acei pacienti care au suferit o pierdere a cunostintei si au atribuit acest efect utilizarii tehnicilor HBO.

Manifestarile clinice ale intoxicatiei cu CO sunt nespecifice; acestea includ dureri de cap, mialgii, ameteli (in expuneri severe, confuzie), pierderea cunostintei si moarte. CO se leaga de hemoglobina de 200-230 de ori mai rapid decat oxigenul. Aceasta determina o schimbare a curbei de disociere oxigen-hemoglobina, scazand livrarea de oxigen in tesuturi; hipoxia tisulara rezultata este prezentata ca principal mecanism al toxicitatii CO.

CO afecteaza suplimentar oxigenarea cerebrala prin vasoactivitate modificata si raspunsuri neuronale, independent de stresul hipoxic. Aceasta reactie a fost descrisa pentru prima data de Claude Bernard in 1865.

Expunerea prelungita la CO creste nivelurile de hemo citosolice, ceea ce duce la stres oxidativ. Monoxidul de carbon se leaga de o proteina trombocitara si de citocromul c oxidaza, care intrerupe respiratia celulara, determinand cresterea crearii de specii de oxigen reactiv care duce la necroza neuronala si apoptoza.

Avand in vedere prezentarea clinica extrem de nespecifica, intoxicatia cu CO ramane una dintre cele mai dificile afectiuni medicale de diagnosticat, elementul cheie al acestui puzzle fiind istoricul detaliat al pacientului si simptomele, inclusiv durata simptomelor si corelarea cu expunerea la CO din mediul in care pacientul traieste sau isi desfasoara activitatea.

Metodele actuale pentru diagnosticarea corecta a intoxicatiei cu CO sunt reprezentate de masurarea carboxihemoglobinei (COHb); este o metoda de diagnostic utila, dar este considerata un indicator slab al gravitatii intoxicatiei, care poate fi determinata doar pe baza analizelor de sange corelate cu momentul aparitiei intoxicatiei. Scopul acestui articol este de a revizui sistematic aceste doua interventii terapeutice si de a compara eficacitatea acestora.

Istorie

Imperiul Roman si Imperiul Grec au facut primele studii ale monoxidului de carbon; ambele civilizatii erau familiarizate cu aceasta toxicitate a gazelor si au gasit modalitati de a le aplica proprietatile in pedepsirea infractorilor. In 1880, William Cruikshank a descris principalele proprietati chimice ale CO. La mijlocul secolului al XIX-lea, fiziologul francez Claude Bernard a recunoscut ca CO produce hipoxie prin interactiune directa cu hemoglobina, iar la sfarsitul secolului, Haldane a studiat relatia intre presiunea partiala ridicata a oxigenului si efectul sau terapeutic asupra hemoglobinei si intoxicatiei cu monoxid de carbon.

Epidemiologie

Expunerea prelungita la CO reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze ale intoxicatiei neintentionate la nivel mondial. Este intalnita in special in SUA si in tarile occidentale. Frecventa ridicata a intoxicatiei cu monoxid de carbon este confirmata de Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor, cu o incidenta de 23,2 milioane de cazuri pe an si aproape 15.000 de vizite la sectiile de urgenta si 500 de decese in fiecare an numai in Statele Unite. Cea mai mare parte a expunerilor la CO au loc acasa si implica mai ales femei, copii cu varsta ≤17 ani si adulti cu varste cuprinse intre 18 si 44 de ani. La analiza datelor privind expunerile la CO, barbatii au inregistrat un proces alaramant, reprezentand 74% din decesele cauzate de intoxicatii cu monoxid de carbon in urma incendiilor si cu un procent estimat la 50% din cazurile in care apar sechelele neurologice in intoxicatiile non-fatale.

Fiziopatologie

Intoxicatia cu CO afecteaza eliberarea oxigenului in tesuturi, rezultand ischemie celulara. Se explica prin structura tetramerica a moleculei de hemoglobina si afinitatea dintre grupurile heme atunci cand CO este legat la unul dintre cele patru zone ale lor, ceea ce determina o deplasare spre stanga a curbei de disociere oxigen-hemoglobina.

Acesta din urma are ca rezultat o molecula de hemoglobina care are o capacitate scazuta de a elibera oxigen in tesuturi, inclusiv in centrul respirator, ceea ce duce la acidoza. CO provoaca disfunctii mitocondriale din cauza legarii la citocromul c-oxidaza, ceea ce duce la agravarea hipoxiei si la cresterea productiei de specii reactive de oxigen prin alterarea lantului de transport de electroni. In expunerile severe la CO (3000 ppm CO), este afectat creierul din cauza ischemiei.

Care sunt efectele terapiei cu oxigen la nivelul corpului?

• Scade inflamatia
• Creste saturatia cu oxigen a corpului cu 20-30%
• Creste imunitatea corpului
• Creste circulatia sangvina si stimuleaza formarea de noi capilare
• Scade toxinele in organism
• Stimuleaza formarea de noi celule sangvine
• Creste rata de vindecare

Prezentare clinica

Simptomele intoxicatiei cu CO sunt de obicei nespecifice si pot imita o mare varietate de tulburari. Organele dependente de oxigen si cele cu depozite metabolice scazute prezinta semnele initiale ale intoxicatiei. Inima si creierul sunt primele organe afectate.

Severitatea intoxicatiei cu CO depinde de mai multe aspecte: expunerea la acest gaz, fiind cea mai importanta, concentratia de molecule de CO in aer si nivelul observat de COHb. In intoxicatiile acute, o concentratie sub 1000 de parti pe milion (ppm) si un COHb de 10% duce in mod obisnuit la dureri de cap; concentratiile de peste 1000 ppm si COHb de 20% determina ameteli, iritabilitate, dispnee, greata, confuzie si sincopa.

La pacientii cu expunere de la 3000 ppm si mai mult de 50% din COHb apar convulsii, coma si moarte dupa expunerea prelungita. Au fost raportate leziuni miocardice si fibroza dupa expunerea cronica la o concentratie moderata de CO; aritmiile si moartea subita (in special la pacientii cu afectiuni cardiace preexistente) au fost asociate cu expunerea acuta la CO in mediu (pana la 500 ppm).

S-a sugerat ca encefalopatia determinata de expunerea la monoxid de carbon poate provoca tulburari cognitive si pierderea memoriei si simptome neuropsihologice, timp de cateva zile si pana la cateva saptamani dupa expunere.

Pacientii care decedeaza din cauza intoxicatiei cu monoxid de carbon au o nuanta clasica similara cu culoarea cireselor, care este considerata specifica pacientilor intoxicati cu monoxid de carbon, insa nu poate fi apreciat cu ajutorul acestui indicativ nivelul de intoxicatie.

Diagnostic

Diagnosticul de intoxicatie cu monoxid de carbon se bazeaza pe istoricul detaliat al evenimentelor. Mai multe metode de diagnostic au fost dezvoltate cu scopul unui diagnostic rapid, in prezent, masurarea COHb prin analiza gazelor din sange reprezinta abordarea standard a unui pacient cu o posibila intoxicatie cu gaz, dar mai multe dezavantaje ale acestei metode au determinat intarzierea analizelro de sange. De asemenea, pentru ca aceasta analiza s-a dovedit ineficienta din mai multe puncte de vedere, specialistii au cautat mai multe metode de diagnosticare in timp util a intoxicatiei cu monoxid de carbon. In studiile recente, eficacitatea oximetrelor de CO si a analizatorilor care determina cantitatea de CO expirata in timpul evaluarii initiale a fost remarcabila in diagnosticarea cazurilor de intoxicatii severe in perioade foarte scurte de timp.

Surse de date

Acest protocol de studiu a fost pregatit urmand ghidurile PRISMA. Am cautat sa identificam toate studiile si documentele relevante care au comparat tratamentul COP prin metodele HBO si NBO. Obiectivul nostru a fost sa demonstram rezultatul cu diferite interventii terapeutice. Am cautat in baze de date medicale electronice (PubMed â„¢, ScienceDirect â„¢ si Scielo â„¢) si am exclus studii care nu au furnizat date despre rezultat.

Autorii au cautat in mod independent studii relevante publicate din decembrie 1989 pana in martie 2017. Au fost consultate toate tipurile de articole, inclusiv recenzii cuprinzatoare, studii observationale potentiale, studii controlate aleatorizate (ECR), comparatii intre mai multe grupuri, editoriale, studii retrospective si studii de caz pentru analiza continutului relevant.

Cautare de date

Au fost utilizate urmatoarele cuvinte cheie: terapie de oxigenare hiperbarica, oxigenoterapie normobara, intoxicatie cu monoxid de carbon, carboxihemoglobina si efect Haldane. Articolele au fost selectate daca au raportat date despre rezultate, precum si complicatii, sechele si / sau mortalitate. Referintele citate in articolele selectate au fost, de asemenea, revizuite in mod independent si adaugate pentru analize suplimentare si comparare intre rezultatele HBO si NBO.

Rezultate

Un total de 2124 de articole au fost gasite din cautarea in baze de date si din alte surse si ulterior analizate pentru orice date referitoare la tratamentul pentru intoxicatie cu monoxid de carbon cu terapie hiperbarica si terapie normobarica. Doar 16 studii clinice au tratat in mod specific rezultatele dupa terapia HBO / NBO pentru COP. Doisprezece dintre ele au recomandat HBO drept interventia terapeutica la alegere in COP; patru studii au aratat ca NBO era o metoda rezonabila datorita rentabilitatii si disponibilitatii sale in departamentul de urgenta.

Discutie

Prezentarea clinica nespecifica a intoxicatiei cu monoxid de carbon implica un diagnostic si un tratament intarziat care reprezinta un impact important asupra probabilitatii de sechele neurologice pe termen scurt si lung, care sunt direct legate de un declin cognitiv precoce.

In ultimele doua decenii, mai multe studii s-au concentrat pe diagnosticul accelerat, care la randul sau duce la tratamente prompte si, eventual, la rezultate mai bune. Principala controversa a fost daca se foloseste HBO sau NBO ca si tratament.

Istoric, Henshaw in 1662, a aplicat pentru prima data aer comprimat, incercand sa demonstreze teoria HBO, dar experimentul abia a atins presiunea de 1,3 atm din cauza ineficientei echipamentului sau. Aceasta terapie creste tensiunea arteriala si a oxigenului, si, prin urmare, imbunatateste eliminarea monoxidului de carbon, intre timp, crescand productia de adenozina trifosfat (ATP), reducand stresul oxidativ si inflamatia.

Timpul de injumatatire al COHb este de trei pana la patru ore la respiratia aerului din camera, timp care este redus la 30 pana la 90 min in prezenta unei concentratii de oxigen in procent de 100% (oxigenare normobara) si la 15 pana la 23 minute cu HBO la 2,5 atm.

S-a demonstrat ca HBO reduce semnificativ rata de complicatii, sechele neurologice si mortalitate. In 1999, Camporesi a demonstrat o scadere a mortalitatii de la 30% la 13,5%, pe un grup de 213 pacienti; niciunul dintre pacientii tratati cu HBO nu a suferit sechele.

Garrabou si colegii sai au dovedit ca eficacitatea in recuperarea functiei complexului IV mitocondrial (mtCIV) depinde de oxigenoterapia administrata. Acestea fiind spuse, deoarece HBO a fost mai eficient decat oxigenarea normobara (NBO) in COP acuta, moderata si severa, o sesiune de HBO a fost suficient de eficienta pentru a restabili activitatea mitocondriala, reducand rata posibilelor complicatii.

Cercetarile au ajuns la concluzia ca efectul molecular al HBO are ca rezultat prevenirea peroxidarii lipidelor in sistemul nervos central si pastrarea nivelurilor de ATP in tesuturile expuse monoxidului de carbon, reducand astfel daunele. Rezultatele studiilor sugereaza ca HBO poate reduce sechelele neurologice / cognitive generate de intoxicatia cu monoxid de carbon, daca se administreaza in 24 de ore de la un episod acut de intoxicatie cu CO.

Vomero si colaboratorii au analizat trei cazuri clinice de intoxicatie cu CO, in care cei trei pacienti au fost gasiti inconstienti; acestia au mentionat ca HBO trebuie aplicat sub anumite criterii, cum ar fi pierderea cunostintei, tulburari neurologice sau coma. Daca se afla in aceasta situatie, pacientul trebuie transferat in siguranta si stabil hemodinamic. Un studiu prospectiv a demonstrat ca incidenta sechelelor cognitive a fost mai mica la pacientii care au suferit trei sedinte HBO in decurs de 24 de ore dupa COP, comparativ cu pacientii tratati cu NBO.

Societatea Medicala Undersea and Hyperbaric, recomanda terapia HBO pentru pacientii cu intoxicatii grave cu CO, manifestate prin inconstienta, semne neurologice anormale, disfunctii cardiovasculare, cum ar fi infarct miocardic si sindrom coronarian acut, acidoza severa sau pacienti cu varsta mai mare de 36 de ani care au fost expusi mai mult de 24 de ore la monoxid de carbon si care au un nivel de carboxihemoglobina de 25% sau mai mult.

Thom si colegii sai au efectuat un studiu de control randomizat pe 60 de pacienti (impartiti in doua grupuri) cu COP usoara-moderata prezentata in primele sase ore dupa expunere. Sechele neurologice au fost observate la 23% dintre pacientii din grupul de control si la niciunul din grupul care a primit tratament HBO.

Ducasse si colaboratorii au efectuat un studiu similar pe 26 de pacienti non-comatosi cu COP acuta impartiti in doua grupuri si la 12 ore niciunul dintre pacientii din grupul HBO nu a avut rezultate clinice anormale, comparativ cu grupul NBO in care 5 din 13 pacienti au prezentat sechele.

In 2017, Huang si colegii sai au aratat ca pacientii cu intoxicatie cu CO care au primit terapie HBO au o rata de mortalitate mai mica decat cei care au primit tratamentul clasic, in special pacientii cu varsta mai mica de 20 de ani si cei cu insuficienta respiratorie acuta. In acest studiu, pacientii sub 20 de ani cu insuficienta respiratorie acuta au avut riscul de deces diminuat cu mult in urma aplicarii tratamentului HBO.

De asemenea, un studiu controlat randomizat la scara larga din Taiwan a studiat 25.000 de pacienti cu BPP intr-un interval de timp de 13 ani; 7000 au print tratament prin tehnicile specifice HBO si au aratat o imbunatatire a ratei mortalitatii fata de pacientii care au urmat un protocol de terapie standard (NBO). Mai multe studii care au implicat pacienti cu diferite afectiuni clinice au indicat beneficii si ameliorari ale starii de sanatate in cazul pacientilor care au primit HBO la 2 sau 3 atmosfere si un studiu clinic a raportat rezultate superioare in cazul administrarii oxigenului la o presiune de 3 atmosfere.

In 2015, prevalenta expunerii la CO la femeile gravide a crescut la 8,5% si aceasta a fost asociata cu o rata a mortalitatii cuprinse intre 19% si 24% si o rata a mortalitatii fetale intre 36% si 67% . Friedman a efectuat un studiu care implica paciente gravide si a ajuns la concluzia ca terapia cu HBO este adecvata, deoarece acesti pacienti necesita un tratament de 5 ori mai indelungat pentru a evita sechelele atat la mama, cat si la fat.

NBO grabeste eliminarea monoxidului de carbon si este sigur, usor disponibil si ieftin. Daca este utilizat ca tratament cu un singur agent, acesta trebuie furnizat pana cand nivelul carboxihemoglobinei este mai mic de 5%. Rezultatele cercetarilor sugereaza ca NBO poate fi mai putin eficient decat HBO pentru prevenirea sechelelor cognitive.

Un studiu prospectiv a aratat ca 34% dintre pacientii tratati cu NBO au raportat simptome precum dureri de cap sau probleme de memorie la patru saptamani de la intoxicatie, iar 46% dintre pacienti au avut sechele neuropsihologice la sase saptamani de la intoxicatie. Un alt studiu a aratat ca NBO a fost terapia adecvata, chiar daca pacientii au dezvoltat simptome neurologice la aproximativ sase saptamani dupa tratament; acesta a sugerat, de asemenea, ca tratamentul cu HBO a fost un subiect controversat si trebuie stabilite linii directoare precise pentru a putea fi aplicat.

Sen si colaboratorii a stabilit ca tratamentul intoxicatiei cu CO necesita mai intai un flux ridicat de 100% NBO pana la normalizarea COHb.

Un alt studiu realizat de Scheinkestel a incercat sa combata utilizarea HBO in intoxicatii cu CO. Pacientii au primit un tratament zilnic de 60 de minute la 2,8 atmosfere in trei zile consecutive pentru grupul HBO in combinatie cu oxigenoterapia cu flux ridicat prelungit intre tratamente, in timp ce grupul NBO a primit cel putin trei zile consecutive oxigen continuu prin intermediul mastii faciale. Autorii au atribuit rezultatul nefavorabil din grupul HBO dozelor mai mari de oxigen care nu pot adauga niciun beneficiu suplimentar si care pot provoca efecte adverse. Acest studiu a avut o rata de urmarire scazuta (doar 46% dintre pacienti au participat la inregul studiu). Am exclus acest document din analizele suplimentare, deoarece nu a fost transmisa nicio evaluare clinica cu privire la sechelele rezultate in urma intoxicatiei cu monoxid de carbon.

Gestionarea intoxicatiei cu CO elimina monoxidul de carbon din organism si creste continutul de oxigen al sangelui prin intermediul administrarii unui flux ridicat si concentrat de oxigen, in timp ce pacientul este ventilat artificial si monitorizat.

Majoritatea studiilor analizate in aceasta cercetare au aratat ca HBO a avut o eficacitate terapeutica mai mare fata de NBO. HBO a fost adecvat pentru intoxicatii cu CO care pot pune viata in pericol, cu niveluri de COHb mai mari de 15% si la pacientii cu istoric de pierdere a cunostintei, simptome neurologice, sarcina sau afectiuni cardiace. Dezavantajele terapiei cu HBO au inclus barotrauma, convulsii hipoxice datorate unui aport mare de oxigen intr-o perioada scurta de timp si riscurile asociate cu transportul pacientilor la centrele de tratament.

Sursa: https://www.cureus.com/articles/23168-effectiveness-of-hyperbaric-oxygenation-versus-normobaric-oxygenation-therapy-in-carbon-monoxide-poisoning-a-systematic-review.