Tratamentul hiperbaric in piciorul diabetic

Descopera centrul de medicina hiperbara deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de cea mai performanta camera hiperbara din Bucuresti, cu multiple intrebuintari medicale si antiaging. Camera Baroks are 5 locuri si functioneaza la o presiune constanta de 3 atmosfere, fiind complet automatizata si avand protocoale destinate fiecarei afectiuni, putand fi folosita individualizat pentru fiecare pacient in parte.

Terapia hiperbara - beneficii

Pacientii care apeleaza la serviciile de terapie hiperbara ale clinicii beneficiaza de:

• Singura camera de terapie hiperbara acreditata medical din Bucuresti, ce functioneaza la 3 atmosfere (cele de uz estetic merg la 1 atmosfera si nu au beneficii medicale).
• O procedura medicala sigura, fara iradiere, fara dureri, fara alte efecte secundare. Camera ofera protectie completa in privinta transmiterii cu CoVid-19, fiecare pacient avand o masca individuala in timpul terapiei, miscarile respiratorii facandu-se doar prin aceasta masca presurizata.
• Echipa medicala specializata formata din medici de recuperare, ortopezi, reumatologi, neurologi si neurochirurgi. Adica o echipa multidisciplinara specializata in toate afectiunile care pot fi tratate prin terapia hiperbara.
• Conditii premium la un pret accesibil si corect. Clinica noastra este recunoscuta pentru conditiile oferite si pentru grija pentru fiecare pacient. Insa nu e nevoie sa platim preturi exorbitante pentru a avea acces la servicii medicale de calitate. La Centrokinetic gasiti un pret accesibil si corect. Insa este de notat faptul ca nu avem contract cu Casa de Asigurari de Sanatate (nu oferim servicii decontate de stat).

Centrokinetic este in permanenta legatura cu clinici de prestigiu si universitati din Belgia, Olanda, Franta, Grecia in vederea actualizarii permanente a tratamentelor pentru a oferi pacientilor cele mai bune solutii medicale.

Va prezentam o cercetare al carei scop a fost identificarea unui esantion de pacienti care sufera de ulcer diabetic la nivelul picioarelor, care inregistreaza un raspuns semnificativ la terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT), astfel incat sa poata oferi indicatii medicilor in momentul in care aplica sau recomanda un tratament.

Care sunt efectele terapiei cu oxigen la nivelul corpului?

• Scade inflamatia
• Creste saturatia cu oxigen a corpului cu 20-30%
• Creste imunitatea corpului
• Creste circulatia sangvina si stimuleaza formarea de noi capilare
• Scade toxinele in organism
• Stimuleaza formarea de noi celule sangvine
• Creste rata de vindecare

Efectul HBOT asupra ulceratiilor la nivelul piciorului diabetic, clasele Wagner 3 si 4, a fost evaluat folosind un set de date retrospective din lumea reala. Studiul a raportat rata generala de vindecare, (74,2%) la nivelul populatiei, pentru mai mult de 2 milioane de rani.

Atunci cand a fost luat in considerare un subgrup de pacienti cu ulceratii ale piciorului cu Wagner de gradul 3 sau 4, rata de vindecare a fost de doar 56,04%. Utilizarea HBOT, fara filtrare pentru numarul de tratamente primite, a imbunatatit rata de vindecare la 60,01% in general. Ratele de vindecare pentru acest acelasi subgrup au fost totusi imbunatatite la 75,24% pentru pacientii care au finalizat numarul prescris de tratamente hiperbarice.

Acest studiu ne va arata rezultatele tratamentul cu oxygen hyperbaric raportat la etiologia (cauza) plagilor, ne va arata riscurile daca exista pentru a oferi clinicienilor o indicatie asupra momentului in care trebuie sa se prescrie o tehnica de tratament avansata, cum ar fi oxigenul hiperbaric.

Autorii furnizeaza date privind rezultatele vindecarii din mai multe studii HBOT anterioare, precum si alte modalitati avansate care au fost utilizate in ingrijirea piciorului diabetic.

Introducere

Au existat multe dezbateri in literatura de specialitate, in jurul beneficiilor generale ale terapiei cu oxigen hiperbaric (HBOT) in ingrijirea ranilor. Multe dintre studiile initiale care au dus la rezultate pozitive au fost efectuate in medii spitalicesti si astfel, nu este surprinzator, rezultatele nu s-au tradus intr-o realitate clinica ambulatorie.

Studiile au raportat, de asemenea, diverse obiective primare ale rezultatelor, ceea ce face dificila comparatia. Chiar si atunci cand rezultatele au fost evaluate pentru ranile unei singure etiologii, nu s-a facut eforturi pentru a imparti pacientii, dupa starea lor clinica generala, sau dupa complexitatea plagii specifice.

Cand se raporteaza rate de vindecare a ranilor diabetice, studiile fac referire la diverse afectiuni diabetice ale piciorului sau ulceratii ale piciorului diabetic de diferite grade Wagner. In multe dintre aceste studii, cand se administreaza HBOT, numarul total de tratamente finalizate este rareori luat in calcul, ceea ce face impactul terapiei dificil de evaluat.

Obiectivul principal al acestui studiu este de a raporta rezultatele HBOT asupra ulcerelor diabetice limitate la picior si in special pentru clasele Wagner mai complexe, 3 si 4, folosind cea mai mare baza de date din lume. Scopul acestei cercetari a fost identificarea unui esantion de pacienti cu ulceratii la picior diabetic care demonstreaza un raspuns semnificativ la HBOT folosind o dimensiune mare a esantionului pentru a oferi indrumari pentru clinicieni atunci cand trebuie sa aplice un tratament complex.

Materiale si metode

Studiul a demarat revizuind si actualizand datele existente in ceea ce priveste plagile specifice diabetului, actiunea tehnicilor HBOT si dispozitiile clinice finale din 682 de centre de ingrijire a ranilor in ambulatoriu la nivel national intre 1 ianuarie 2014 si 28 aprilie 2018.

Perioada de timp pentru includerea datelor a fost determinata de disponibilitatea datelor agregate in momentul analizei. Datele au fost obtinute dintr-o baza de date clinica proprie si colectate folosind un sistem specializat de captare a datelor.

Toti participantii care comanda si utilizeaza HBOT au finalizat cel putin un curs de 40 de ore aprobat fie de Undersea Hyperbaric Medical Society, fie de Colegiul American de Medicina Hyperbarica. Toti pacientii diabetici au primit ingrijiri numai pe baza unor ghiduri de practica clinica bazate pe dovezi care sunt utilizate in toate centrele.

Toti pacientii, fie daca li s-a oferit HBOT, fie daca nu, au fost supusi unui control glicemic si au trecut prin tot tratamentul specific ingrijirii plagilor, au beneficiat de evaluare si revascularizare si daca z fost nevoie au fost supusi si interventiilor chirurgicale. Toti pacientii, indiferent de etiologia plagii, au fost evaluati la fiecare 4 saptamani pe parcursul tratamentului de ingrijire a ranilor, pentru a identifica pacientii care nu se vindeca cu ajutorul tratamentului clasic.

Urmatoarea faza a analizei a fost crearea unui sub-esantion analitic de rani diabetice. Au fost evaluate toate ulceratiile diabetice de gradul 3 sau 4 Wagner care au fost localizate pe picior sau pe degetele de la picior. Decizia de a utiliza numai ranile localizate pe picior si degetele de la picioare a fost luata pentru a concentra rezultatele pe ulcerele piciorului diabetic si nu pe o categorie mai larga de rani diabetice localizate la extremitatile inferioara (DWLE). Dupa cum s-a mentionat anterior, majoritatea studiilor HBOT initiale s-au limitat la plagile localizate sub glezna.

Esantionul a fost limitat in continuare la cazurile in care s-a remarcat o singura rana pentru a asigura capacitatea de a identifica cu exactitate ulceratia pentru care a fost prescris tratamentul HBOT, inclusiv pe cei aflati in tratament activ la momentul inchiderii studiului.

Marimea finala a esantionului a cuprins 25.562 ulceratii ale piciorului diabetic. Studiul raporteaza date observationale retrospective cu privire la rezultatele vindecarii si amputatiei folosind un cadru specific pentru masurarea rezultatelor. In plus, rezultatele vindecarii la nivel de esantion au fost colectate si raportate. Acest lucru permite clinicienilor sa stabileasca ratele de vindecare in context cu alte tipuri de cazuri de ingrijire a ranilor. Ulterior, s-a stabilit impactul tehnicilor specifice HBOT in vindecarea ranilor.

Exista mai multe tipuri de plagi si rani la nivelul picioarelor, iar pacientii diabetici pot avea rani ischemice, ulcere venoase sau rani traumatice situate undeva pe extremitatea inferioara, care ar putea fi determinate de diabet.

Rezultate

Pe durata studiului, au fost evaluate un numar de 2.651.878 de rani. Rata de vindecare a plagilor piciorului diabetic la nivel de esantion a fost de 74,2%.

A existat o variabilitate a ratelor de vindecare a piciorului diabetic, specifica ranilor, de la 55,3% la 80,6%. Nu este surprinzator, ranile arteriale au demonstrat cele mai scazute rate de vindecare in timp ce ulceratiile venoase se vindeca mult mai repede.

La acest nivel de stratificare, nu pare sa existe o diferenta majora in in ceea ce priveste rata de vindecare pentru persoanele cu diverse tipuri de plagi si ulceratii la nivelul picioarelor, utilizand tehnicile HBOT. Pentru studiul suplimentar au fost inclusi doar pacientii cu o singura rana de clasele 3 si 4 Wagner situate pe picior sau pe degetul de la picior.

Sunt raportate ratele de vindecare si amputatie pentru esantionul complet de ulcere de picior diabetic de gradul 3 si 4 Wagner in Tabelul 2. Odata ce se aplica excluderile plagilor, esantionul este redus la 19.057 plagi cu o rata de vindecare de 56,04% si o rata de amputatie de 4,09%.

Prin comparatie, rata de vindecare a plagilor piciorului diabetic pentru toate etiologiile ranilor publicate anterior de Ennis si colaboratorii a fost de 74,6%.

In concluzie, rata de vindecare globala a pacientilor cu plagi diabetice poate ajunge la 80% si este mai scazuta pentru clasele 3 si 4 Wagner, un indiciu al dificultatii de vindecare pentru pacientii cu afectiuni comorbide confuze si subliniaza importanta stratificarii riscurilor atunci cand sunt raportate rezultatele.

Exista un raport care ne arata rezultatele suplimentare pentru pacientii care au primit cel putin un tratament HBOT (6.616) comparativ cu pacientii care nu au primit tratament HBOT (18.946). Dupa excluderea anumitor rani, pacientii care au primit tratament HBOT au demonstrat o rata de vindecare a piciorului diabetic usor mai mare (60,01%) decat pacientii care nu au primit tratament HBOT (54,33%), ceea ce duce la o diferenta de 9,47%.

Ratele de amputare au fost comparate intre cele doua grupuri, cu o rata de amputatie de 4,16% in esantionul HBOT si o rata de amputatie de 4,06% in grupul non-HBOT.

Exista un raport comparative intre pacientii care au terminat tratamentul si cei care nu l-au terminat. Dintre 5.742 de pacienti care au primit HBOT, doar 2.597 si-au incheiat tratamentul hiperbaric (45.2%); in aceste conditii, dintre acei pacienti care au primit un program complet de HBOT, 75.24% fata de 47.44% au fost vindecati inregistrand o diferenta de 36.9%. Au fost analizate si caracteristicile demografice precum si caracteristicile plagii pentru cele doua grupuri (HBO si non-HBO) pentru a identifica in continuare impactul potential al interventiei terapeutice.

Aceste date ofera o explicatie asupra motivelor pentru care rezultatele terapeutice sunt atat de diferite si asupra modului in care terapia isi poate pierde eficienta in mediul ambulatoriu atunci cand pacientii nu respecta regimul complet de tratament. Cele mai comune doua motive pentru care pacientii au renuntat la tratament este faptul ca asa au decis din motive necunoscute sau nu au fost multumiti de evolutia tratamentului. Pacientii care nu au finalizat programul de tratament au facut doar 57% din ei si au intrerupt tratamentul la o medie de 40 de zile dupa primul tratament HBOT.

In general, pacientii care au ales sa renunte fara argumente au completat 40% din programul de tratament, in timp ce pacientii neumultumiti de evolutia tratamentului au dus programul pana la 88%.

Un alt grup care nu a completat programul HBOT sunt cei la care rana s-a vindecat in timpul programului de tratament. Din motive evidente, acest grup nu a avut niciun motiv clinic pentru a-si completa programul de terapie.

Atunci cand nu sunt analizate separat cele doua grupuri – cei care au primit tratament HBOT si cei care nu au primit, s-a observat rata de vindecare notata anterior de 60,01%. Altfel spus, studiul a demonstrat o rata de imbunatatire a rezultatelor de 23% atunci cand tratamentul HBOT este aplicat conform programului si planul general de tratament este respectat.

Desigur, acest lucru presupune ca pacientul a fost stabilizat medical, revascularizarea a fost efectuata daca a fost indicata si posibila din punct de vedere clinic, infectia a fost controlata, curatarea si tratamentul au fost aplicate, in timpul si dupa administrarea tratamentului HBOT.

Prin urmare, este imperativ ca cercetarile viitoare sa includa informatii privind starea pacientului pentru a aprecia pe deplin beneficiul terapeutic obtinut cu ajutorul tehnicilor HBOT. Aceste date pot ajuta, de asemenea, la determinarea pacientilor sa aleaga si tratamente inovative, dar si la sustinerea personalului medical sa evolueze si sa obtina cele mai bune rezultate utilizand mai multe protocoale si tehnici simultan.

Acest studiu identifica clar doua variabile critice in ceea ce priveste eficienta HBOT in tratarea problemelor de sanatate reale:

• pentru inceput pacientii trebuie sa completeze intregul program de ingrijire generala in unitatea spitaliceasca, deoarece HBOT este adjuvant numai daca exista o buna ingrijire
• in al doilea rand, atunci cand este recomandat tratamentul HBOT, acesta trebuie urmat conform programului specific.

Discutie

Acest studiu retrospectiv sugereaza ca HBOT poate fi eficient pentru ulceratiile la nivelul piciorului diabetic, de gradul 3 si 4 Wagner, greu de vindecat si demonstreaza complexitatea studierii terapiei folosind date din lumea reala observationala. Mai exact, rezultatele subliniaza importanta respectarii tratamentului atunci cand analizam eficacitatea HBOT.

Desi rata de vindecare la nivel de populatie ofera o imagine de ansamblu a eficacitatii centrelor de ingrijire a ranilor in general, trebuie sa analizam si rezultatele la un nivel mai specific. Vitezele de vindecare a ulcerului venos, de exemplu, sunt raportate frecvent fara segregare in diferite clinici. Rata de vindecare a ulcerului arterial descrie rareori nivelul si intinderea bolii arteriale periferice atunci cand raporteaza ratele de vindecare.

In plus, metodele de stabilire a revascularizarii nu sunt adesea o variabila considerata in analiza finala. Avand in vedere faptul ca HBOT este aprobat pentru tratarea piciorului diabetic, un grup extrem de eterogen, care separa ranile dupa locatia anatomica si gradul Wagner poate oferi rezultate diferite. Au fost raportate variatii ale ratelor de vindecare a ulceralatiilor la nivelul piciorului diabetic pe baza unitatilor medicale in care tratamentul a fost aplicat, complicand in continuare modul in care sunt interpretate rezultatele.

In anumite studii, aceeasi echipa clinica a oferit ingrijiri folosind aceleasi protocoale in doua spitale diferite. Primul, o comunitate mica de 200 de paturi si al doilea, o unitate de 700 de paturi. Diferenta notata in ratele de vindecare la aceste doua centre (73,7% fata de 59,5%) obtinute de aceiasi clinicieni determina nevoia de a stratifica foarte bine conditiile de tratament.

Au existat mai multe studii randomizate care au remarcat imbunatatiri ale ratei de vindecare a ulcerelor piciorului diabetic. Cateva articole extrem de citate sunt descrise aici. Löndahl si colaboratorii a publicat un studiu randomizat pe baza tehnicilor cu efect placebo in 2010.

Studiul a fost realizat intr-un spatiu ambulatoriu folosind o camera multipat. Pacientii au primit oxigen sau aer la 2,5 atmosfere de presiune. Anchetatorii au inclus, insa, ulcere de gradul 2 Wagner (24% din cazuri) in acest studiu, ceea ce face ca unele comparatii cu stiudiul prezent sa fie imposibile.

In plus, in studiul de fata au fost mai multi pacienti vindecati si efectul a fost imbunatatit in subgrupuri. Acest fapt sustine concluziile acestui studiu in ceea ce priveste rezultatele totale ale tratamentelor primite. Studiul a fost proiectat pentru un interval de timp de 1 an si semnificatia a fost obtinuta la 9 luni.

Kessler si colaboratorii au randomizat 28 de pacienti cu ulceratii ale piciorului diabetic care au fost internati intr-o unitate spitaliceasca pentru a primi tratament HBOT sau tratament standard. Pacientilor li s-au administrat doua tratamente HBOT pe zi, 5 zile pe saptamana timp de 2 saptamani. Toti pacientii au avut examene vasculare normale inainte de inscriere.

La sfarsitul celor 2 saptamani a existat o reducere semnificativa a zonei plagii, la pacientii cu HBOT, dar la externare s-a pierdut imbunatatirea semnificativa, deoarece ambele grupuri s-au vindecat in mod similar. Impactul HBOT in primele 2 saptamani a fost semnificativ, avand in vedere faptul ca ambele grupuri au primit o atentie intensa si singurul tratament diferentiat a fost utilizarea HBOT. Singura intrebare care rezulta in urma acestui studiu este asupra motivelor pentru care rezultatele initial diferite s-au pierdut pana la final, iar rezultatele la externare au fost aproape identice.

Duzgan si colaboratorii a demonstrat o rata de vindecare de 66% comparativ cu 0% intr-un spital care trateaza ulceratiile piciorului diabetic infectate.Protocolul a inclus doua tratamente pe zi in primele zile, urmate de un tratament pe zi, timp 20-30 de zile. La final, s-a constatat faptul ca diferentele au fost semnificative intre cei care au primit tratament cu HBOT si cei care nu. Amplasarea spitalului a avut un impact asupra dietei, a respectarii tratamentului si a controlului glicemiei, toate acestea fiind mai dificil de gestionat in mediul ambulatoriu. In plus, pacientii nu stat fost in spital timp de> 1 luna, deci nu este rezonabil ca rata de vindecare a acestui sa fie comparabila cu un studiu ambulatoriu, de exemplu. Abidia si colaborii au studiat pacientii care au ulceratii la nivelul picioarelor insa care nu pot beneficia de reconstructia vaselor de sange si au obtinut rezultate pozitive in doar 6 saptamani comparativ cu 1 an prin tratamente standard. Protocolul zilnic a implicat HBOT la o presiune de 2,4, 5 zile pe saptamana pentru 30 de tratamente.

Interesant in acest studiu, chiar daca dimensiunile ulceratiilor s-au redus, nu s-a obtinut vindecarea completa la 1 an. Din acest motiv, in momentul in care sunt facute studii pe terapii alternative, la final esantionul analizat trebuie sa ofere rezultate complete altfel nu vor fi luate in calcul.

Kalani si colaboratorii au analizat 38 de pacienti cu afectiuni vasculare ireparabile si ulceratii ale piciorului diabetic pentru o perioada de 3 ani. Pacientii tratati cu HBOT au raportat o rata de vindecare de 76% comparativ cu 48% la nivelul esantionului care a urmat doar tratament standard. Pacientii au primit intre 40 si 60 de tratamente. In toate aceste studii, a existat o tendinta pozitiva de vindecare la pacientii care au urmat tratamente HBOT. Problema cu toate studiile este, insa, variatia frecventei tratamentului HBOT, numarul total de tratamente HBOT, dimensiunea mica a esantionului, diversele locatii de ingrijire care au afectat rezultatele si variatii ale unor afectiuni comorbide majore, cum ar fi infectia si starea vasculara. Rezultatele publicate ale altor modalitati avansate de tratament, de exemplu, terapia cu ultrasunete, au fost, de asemenea, contestate din cauza diferitelor protocoale, regimuri de dozare si utilizarea diverselor etiologii ale plagii, fara ajustarea riscului, intr-un singur studiu.

Nu toate studiile au obtinut rezultate pozitive cu tratamentul HBOT pentru vindecarea ulcerelor piciorului diabetic. La fel ca in literatura de specialitate care presupune un impact pozitiv al HBOT, publicatiile care nu au gasit niciun efect au si limitari. Margolis si colaboratorii au publicat un studiu asupra unei baze de date mari folosind informatiile colectate de la mai multe unitati. A existat o medie de 29 de tratamente administrate folosind HBOT, dar nici o descriere a ratelor de vindecare corelat cu numarul de tratamente primite. Acest studiu efectuat pe un esantion de 6.259 de pacienti nu a reusit sa demonstreze o imbunatatire a vindecarii pentru ulcerele neischemice ale piciorului diabetic. Un articol publicat in 2016 care folosea un protocol dublu-fictiv pentru tratamentul ulceratiilor piciorului diabetic si HBOT nu a determinat nicio reducere semnificativa a recomandarii de amputare. In mod surprinzator, acesti pacienti nu au primit nici indicatia de amputare, ci au fost pur si simplu evaluati de un singur chirurg prin intermediul fotografiilor si a fost creata o baza de date in sensul acesta. Acest studiu a fost atent contrazis de foarte multi oameni de stiinta care au si solicitat informatii suplimentare.

Nici studiul facut de Cochrane nu a reusit sa sprijine tehnicile HBOT, dar a remarcat tendintele pozitive de vindecare a ranilor pe termen scurt, dar nu si pe termen lung si a recomandat studii suplimentare de calitate superioara care sa fie efectuate in viitor.

Literatura recenta descrie riscurile utilizarii metodelor aleatorii pentru a determina efectele diverselor tehnici moderne de tratament. Un studiu recent efectuat in mai multe centre din Olanda a evaluat efectul tehnicilor HBOT asupra piciorului diabetic obtinand o rata mai mare cu 12% de salvare a membrelor afectate.

Rata generala de vindecare este raportata la 75,9% si aceasta scade la 72,3% atunci cand setul de date este modificat suplimentar pentru a include starea diabetului. Cand ulceratiile diabetice Wagner de gradul 3 si 4, mai avansate, sunt utilizate ca filtre, rata de vindecare scade la 56,04%. Utilizarea tratamentului HBOT aduce aceasta valoare pana la 60,01%, dar atunci cand sunt evaluate doar cazurile cu tratament HBOT completat, rata de vindecare este de 75,24%.

Pacientii trebuie sa stie la ce vor participa si sa fie seriosi in ceea ce priveste urmarea programului, pentru ca aceasta abordare de tratament sa functioneze. In cele din urma, trebuie sa folosim date mari pentru a ajuta la crearea algoritmilor de ingrijire bazati pe complexitatea problemelor clinice ale pacientului. Costul ingrijirii si ratele de recurenta sunt importante pentru ca spitalele sa poata asigura un tratament foarte bun si eficient asupra acestor pacienti cu probleme complexe.

Inovatie

Acest studiu retrospectiv are relevanta clinica, deoarece sugereaza ca tratamentul HBOT poate fi eficient pentru ulceratiile Wagner de gradele 3 si 4 de la nivelul picioarelor diabetice greu de vindecat si demonstreaza nevoia de a studia problemele reale existente cu pacientii care apeleaza la tratamente. Mai exact, rezultatele subliniaza importanta respectarii tratamentului pentru ca HBOT sa aiba efect. Mai mult, utilizarea gradului pentru ulceratii, pentru a raporta rezultatele pozitive permite atat transparenta rezultatelor, cat si capacitatea de a compara programe, centre individuale si, in final, furnizori de date.