Articulatia temporomandibulara (ATM) – Protocol de recuperare

Articulatia temporomandibulara (ATM) este implicata atat in masticatie, cat si in vorbire, fiind una dintre articulatiile cel mai frecvent miscate de-a lungul vietii. Aceasta articulatie sinoviala trebuie sa poata raspunde la sarcini biomecanice semnificative.

a) Suprafetele articulare

Pe partea temporalului, avem fosa mandibulara si tuberculul articular. Fosa mandibulara este o depresiune semielipsoidala cu axul oblic orientat dinainte-inapoi si dinafara-inauntru. Tuberculul articular este o proeminenta convexa dinainte-inapoi si usor concava in sens transversal. Acesta este acoperit de un strat subtire de fibrocartilaj, in timp ce fundul fosei mandibulare este acoperit de periost.

Pe partea mandibulei se afla un condil – capul mandibulei de forma elipsoidala, cu un ax mic de 9-10 mm si unul mare de 18-20 mm. Fiecare condil este situat la partea postero-superioara a ramurii mandibulei si este unit de aceasta printr-o portiune mai ingusta numita col. Pe fiecare cap mandibular se observa doua parti inclinate: una anterioara si alta posterioara, formand o creasta paralela cu axul mare al capului mandibulei.

Discul articular este un fibrocartilaj dezvoltat intre suprafetele articulare pentru a stabili concordanta dintre acestea. El este de forma eliptica, mai gros la periferie (2-4 mm) si mai subtire in partea centrala. Prezinta o fata inferioara concava ce corespunde convexitatii capului mandibular si una superioara in forma de S pe sectiune sagitala. Aceasta este concava inainte, unde raspunde tuberculului articular, si convexa inapoi, unde vine in raport cu fosa mandibulara. In diverse miscari ale mandibulei, discul articular insoteste capul mandibulei datorita raporturilor sale mai intime cu acesta decat cu fosa mandibulara.

b) Mijloacele de unire

Acestea sunt reprezentate de o capsula intarita pe partea laterala de un ligament. Lor li se adauga ligamentele stilo si sfenomandibular, care sunt doua bandelete fibroase.

Capsula are forma unui manson dispus imprejurul articulatiei, cu doua circumferinte de insertie si doua suprafete. Circumferinta superioara se insera inainte pe marginea anterioara a tuberculului articular, inapoi pe fundul fosei mandibulare inaintea fisurii petrotimpanice Glaser, lateral pe radacina longitudinala a procesului zigomatic, iar medial pe baza spinei sfenoidului. Circumferinta inferioara se insera pe colul mandibulei.

Capsula articulara este formata din doua tipuri de fibre: unele lungi, intinse de la mandibula la temporal, si altele scurte, de la temporal la periferia discului sau de la acesta la mandibula. Pe aceasta portiune a ei, precum si pe discul articular, se insera muschiul pterigoidian lateral. Capsula articulara este mai subtire si mai laxa anterior si mai groasa posterior. La acest nivel, pe langa fibrele conjunctive, exista si un numar de fibre elastice care formeaza fraul posterior al capsulei. Acesta indeplineste un dublu rol:

1. de a limita deplasarea inainte a discului si a capului mandibulei in miscarea de coborare;
2. de a le readuce la locul initial cand mandibula revine la pozitia normala.

Ligamentul lateral este scurt si gros, constituind principalul mijloc de intarire a capsulei articulare. Se insera in sus pe radacina longitudinala a procesului zigomatic si pe tuberculul de la originea sa, iar in jos pe partea postero-externa a colului mandibulei. Fibrele sale anterioare se opun deplasarii inapoi a condilului.

Ligamentul medial este de forma triunghiulara, inconstant si mult mai subtire decat precedentul. Se insera in sus langa spina sfenoidului, iar in jos pe partea posteromediala a colului mandibular. Ca ligamente accesorii, se descriu ligamentul sfenomandibular si ligamentul stilomandibular, fara a li se atribui vreun rol important in mecanica articulara.

c) Miscarile articulatiei temporomandibulare

• Miscarile de coborare-ridicare
• Miscarile de proiectie inainte si proiectie inapoi (propulsia si retropulsia)
• Miscarile de lateralitate

d) Muschii care realizeaza miscarile ATM

• Muschii implicati in ridicarea mandibulei: m. temporal, m. maseter, m. pterigoid medial
• Muschii implicati in coborarea mandibulei: m. pterigoid lateral, m. suprahioid, m. infrahioid

Afectiunile articulatiei temporomandibulare

Afectiunile articulatiei temporomandibulare pot avea diverse cauze, inclusiv:

• Cauze intra-articulare: inflamatii, modificari structurale interne, degenerari
• Cauze extra-articulare: dezechilibre musculare de la nivelul coloanei cervicale, suprasolicitarea musculaturii masticatoare

Aceste afectiuni necesita o examinare amanuntita pentru a stabili un plan de tratament personalizat.

a) Cauze intra-articulare

Afectiunile inflamatorii ale ATM sunt adesea provocate de traumatisme directe (lovituri in maxilar) sau indirecte (leziuni de tip whiplash), bruxism sau pierderea inaltimii dentare.

Doua afectiuni inflamatorii frecvente ale ATM sunt:

• Sinovita: inflamarea sinoviei, ducand la durere in repaus si limitarea miscarilor articulatiei
• Retrodiscita: inflamarea tesutului retrodiscal, cauzand devierea mandibulei din partea afectata catre cea sanatoasa, atat in repaus cat si la deschiderea gurii

Dereglarile interne includ:

• Deplasarea discului cu reducere: discul articular poate fi deplasat anterior. La miscare, discul este impins inainte, dar se poate repozitiona ulterior, ducand la aparitia unui sunet de „click” si devierea mandibulei spre partea afectata.
• Deplasarea discului fara reducere: discul nu se repozitioneaza, provocand durere si limitarea severa a mobilitatii articulatiei. Mandibula deviaza spre partea afectata, fara prezenta click-ului articular.

Artrita poate fi observata cu ajutorul radiografiilor sau RMN-ului, evidentiind aplatizarea capului condilar si osteofite.

Hipermobilitatea poate provoca proiectia anterioara a mandibulei si a discului articular, ducand la devierea mandibulei de partea afectata si, ocazional, la zgomote articulare si durere.

b) Cauze extraarticulare

Spasmul muscular (trismus) este frecvent intalnit si poate afecta unul sau mai multi muschi masticatori (maseter, temporal, pterigoid). Cauzele includ mentinerea gurii deschise in timpul lucrarilor dentare, stres, bruxism sau tulburari de statica vertebrala.

Tendinopatia muschiului temporal apare din cauza contractiei excesive, fiind comuna la persoanele cu bruxism.

Fracturile mandibulei pot aparea la nivelul simfizei mandibulare sau condilului, fiind adesea asociate cu fracturi sau dislocari ale condililor.

Tratamentul articulatiei temporomandibulare

Desi afectiunile articulatiei temporomandibulare sunt recurente, de cele mai multe ori, acestea tind sa nu fie progresive. Tratementul fizical-kinetic s-a dovedit in nenumarate studii a avea efecte benefice asupra starii de sanatate a pacientului, indiferent de gravitatea simptomelor acestuia. Cei mai multi pacienti care sufera de o afectiune a articulatiei temporomandibulare vor vedea o imbunatatire dupa aproximativ 3 sau 6 saptamani de la inceperea tratamentului conservator.

Exista mai multe optiuni de tratament, insa este necesar ca pacientul sa primeasca un plan de tratament individualizat. Putem discuta despre urmatoarele optiuni de tratament:

• Antiinflamatoare si miorelaxante;
• Kinetoterapie constand in efectuarea unor exercitii special alese si personalizate pentru a putea recapata miscarile fiziologice ale articulatiei si pentru a intinde/tonifia muschii care sunt indentificati ca fiind hiper si hipotoni.
• Fizioterapie (TENS, Laser, TECAR);
• Masaj/Terapie manuala/IASTM atat pentru articulatia temporomandibulara, cat si pentru coloana cervicala, data relatia stransa dintre cele doua regiuni.
• Injectiile cu toxina botulinica pot ajuta in cazul durerii severe;
• Tratament ortodontic;
• Interventia chirurgicala cand toate optiunile de mai sus nu au oferit rezultatele dorite, iar pacientul acuza in continuare dureri de intensitate crescuta.

1. Exercitii de recuperare

Exercitiile prezentate trebuie intotdeauna combinate cu exercitiile pentru coloana cervicala si cele de reposturare, iar, unde este necesar, cu cele de mimica faciala. Este indicat sa NU se exagereze cu numarul repetarilor/seriilor, data fiind inflamatia de la nivelul articulatiei. Articulatia temporomandibulara nu trebuie fortata! Un numar prea mare de repetari poate epuiza musculatura de la nivelul fetei si va creste inflamatia de la nivelul articulatiei. Daca este necesara marirea numarului repetarilor, aceasta se va face treptat tinand cont de starea pacientului.

A. Relaxarea musculaturii periarticulare

• Ducerea limbii in spatele dintilor de sus, lasand mandibula sa se departeze de maxilar incet, fara a contracta musculatura si fara a departa buzele.
• Dozaj: cat se poate de des pe tot parcursul zilei.

B. „Goldfish” (deschidere partiala)

• Se plaseaza limba pe bolta palatina, un deget in fata articulatiei temporomandibulare si indexul mainii opuse pe menton. Se coboara mandibula pana la jumatatea amplitudinii de miscare, se mentine izometrie timp de 3 secunde, dupa care se ridica, inchizand gura. In timpul exercitiului trebuie sa se simta o usoara tensiune, nu durere. Alternativa la acest exercitiu este sa se puna ambele degete pe fiecare articulatie temporomandibulara.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

C. „Goldfish” (deschidere totala)

• Se plaseaza limba pe bolta palatina, un deget in fata articulatiei temporomandibulare si indexul mainii opuse pe menton. Se coboara mandibula pana la maximul amplitudinii de miscare, se mentine izometrie timp de 3 secunde, dupa care se ridica, inchizand gura. In timpul exercitiului trebuie sa se simta o usoara tensiune, nu durere. Alternativa la acest exercitiu este sa se puna ambele degete pe fiecare articulatie temporomandibulara.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

D. Chin tucks

• In ortostatism sau in asezat, se realizeaza adductia omoplatilor si delordozarea coloanei cervicale, dand impresia formarii unei „barbii duble”. Se mentine izometria timp de 3 secunde.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

E. Deschiderea gurii cu opunere

• Cu o mana sub mandibula, se realizeaza deschiderea gurii. Se mentine timp de 3-6 secunde si se inchide lent.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

F. Inchiderea gurii cu opunere

• Se prinde mentonul cu ajutorul policelui si indexului si se realizeaza inchiderea lenta a gurii.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

G. Deschiderea gurii cu limba pe bolta palatina

• Se amplaseaza limba pe bolta palatina si se deschide incet gura, se mentine 3 secunde si se revine lent in pozitia initiala.
• Dozaj: 10 repetari, 2 serii

H. Miscari de lateralitate

• Se intredeschide gura si se realizeaza miscari lente de lateralitate.
• Daca exercitiul devine prea usor, se poate tine un bat de cafea/spatula linguala intre dinti si se realizeaza lent miscarea de lateralitate. In timp se poate creste inaltimea obiectului tinut intre dinti.

Dozaj: 10 repetari, 2 serii

I. Miscarea de propulsie (proiectie anterioara)

• Se intredeschide gura si se realizeaza miscari lente de proiectie anterioara.
• Daca exercitiul devine prea usor, se poate tine un bat de cafea/spatula linguala intre dinti si se realizeaza lent miscarea de propulsie. In timp se poate creste inaltimea obiectului tinut intre dinti.

Dozaj: 10 repetari, 2 serii

J. Exercitii pentru limba

• Cu gura intredeschisa si cu limba pe palatin, se realizeaza ducerea in spate a limbii in timp ce se mentine contactul cu palatinul. Se mentine 3 secunde.
• Cu gura intredeschisa se realizeaza ducerea in lateral a limbii pana atinge obrazul. Se mentine 3 secunde.

Dozaj: 10 repetari pe fiecare miscare, 2 serii

K. Deschidere cu limba pe dintii inferiori

• Limba pe dintii de jos, se deschide gura in timp ce se mentine izometrie 3 secunde si se realizeaza chin tuck.

Dozaj: 10 repetari, 2 serii

L. Automasaj

• Se pun indexul si mediusul pe maseter bilateral, se aplica presiune si se aluneca caudal si caudal-anterior pana pe mandibula.
• Se pun indexul si mediusul pe maseter bilateral, se aplica usoara presiune si se deschide gura lent.
• Se repeta miscarea tinand degetele pe temporal.
• Se pun policele suboccipital bilateral si se realizeaza mici cercuri in ambele sensuri.

Dozaj: 10-15 repetari lente

M. Stretching pentru musculatura gatului.

Sfaturi pentru pacienti:

• Sa NU se mestece guma. Daca este necesar, sa nu se depaseasca 15 minute de mestecat pe zi.
• Sa se limiteze/elimine consumul alimentelor dure (nuci, alune, mere etc.).
• Sa NU se mestece pixuri/creioane involuntar in timpul muncii/studiului.
• Sa se evite rosul unghiilor/suptul degetului.
• Sa NU se sprijine capul/barbia pe palma.
• Sa se evite masticatia pe o singura parte.