STIMULAREA CURENTA DIRECTA TRANSCRANIANA (tDCS)

Context: Stimularea curenta directa transcraniana (tDCS) deschide noi perspective in tratamentul tulburarilor depresive majore (MDD), datorita capacitatii sale de a modula excitabilitatea corticala si de a induce efecte de lunga durata. Scopul acestei revizuiri este de a rezuma starea actuala a cunostintelor cu privire la aplicarea TDCS in MDD.

Metode: In aceasta recenzie, am cautat articole publicate in PubMed / MEDLINE de la cea mai timpurie data disponibila pana in februarie 2018 care au explorat efectele clinice si cognitive ale tDCS in MDD.

Rezultate: In ciuda diferentelor in parametrii de proiectare si stimulare, studiile examinate au indicat efecte benefice ale tDCS pentru MDD. Aceste rezultate preliminare, noninvazivitatea tDCS si buna tolerabilitate a acestuia sustin nevoia de cercetari suplimentare asupra acestei tehnici.

Concluzii: Stimularea curenta directa transcraniana constituie o alternativa terapeutica promitatoare pentru pacientii cu MDD, dar ramane de determinat locul sau in armamentarium terapeutic.

Introducere

Tulburarea depresiva majora (MDD) este o boala psihiatrica raspandita, caracterizata printr-un risc ridicat de morbiditate si mortalitate si un nivel ridicat de comorbiditate cu mai multe tulburari psihiatrice si non-psihiatrice. Studiile epidemiologice au indicat in mod repetat o prevalenta ridicata a vietii a acestei boli, reprezentand 6,7% din populatie la nivel mondial. Costurile MDD pentru societate, in ceea ce priveste suferintele personale si familiale si consumul de ingrijiri medicale, sunt mari. In ciuda progreselor inregistrate in farmacopea si in terapiile psihologice, clinicienii implicati in managementul MDD se confrunta in mod regulat cu situatii clinice marcate de rezistenta la tratament. Aproximativ 30% dintre pacientii cu depresie, nu reusesc sa beneficieze de beneficii clinice semnificative in urma tratamentelor disponibile in prezent, ceea ce duce la o deteriorare cronica a bolii. Consecintele bolii si limitarile strategiilor farmacologice si psihologice obisnuite evidentiaza necesitatea dezvoltarii unor optiuni terapeutice alternative.

Terapiile de stimulare a creierului au aparut ca strategii alternative relevante, pe baza unor cunostinte emergente despre anumite zone cerebrale implicate in boli psihiatrice. Printre aceste tehnici, stimularea curenta directa transcraniala (tDCS) pare sa aiba o promisiune deosebita datorita costului, usurintei de utilizare si a profilului favorabil de tolerabilitate. tDCS a fost utilizat din anii '60 pentru a genera modificari ale excitabilitatii corticale in studiile preclinice si ca instrument terapeutic pentru MDD. Mai recent, aceasta tehnica a castigat un interes reinnoit ca instrument practic pentru modularea excitabilitatii corticale si tratamentul tulburarilor psihiatrice. tDCS se bazeaza pe aplicarea unui curent direct slab de 1-2 mA direct pe scalp prin electrozi pentru a induce modificari regionale ale excitabilitatii corticale, care poate dura pana la cateva ore dupa stimulare. Efectele sustenabile par a fi mediate de modificarile bidirectionale ale conexiunilor postsinaptice similare cu potentarea si depresia pe termen lung, care apar prin mecanisme dependente de NMDA. Din cauza implicarii modificarilor patologice ale neuroplasticitatii in tulburarile psihiatrice, tDCS pare a fi o alternativa terapeutica promitatoare pentru a modifica o astfel de plasticitate patologica. Efectele benefice ale tDCS au fost raportate in tratamentul bolilor psihiatrice (in principal depresie si schizofrenie) si a bolilor neurologice, precum si in reabilitarea functiilor cognitive, motorii si senzoriale dupa un accident vascular cerebral.

Metoda

Pentru a identifica studiile care raporteaza efectele tDCS asupra depresiei si cognitiei in MDD, doi autori (E.H. si D.B.) au cautat in baza de date Pub-med in urma recomandarilor PRISMA. Identificarea articolelor s-a bazat pe urmatoarele cuvinte cheie: „depresieâ€, „stimulare a curentului direct transcranianâ€.

Criteriile de incluziune pentru aceasta revizuire au fost:

• publicarea in limba engleza;
• includerea pacientilor depresivi tratati cu tDCS;
• meta-analiza, studii randomizate controlate (ECR) si studii cu eticheta deschisa; d) evaluarea simptomelor depresive si / sau a cognitiei.

Lucrand independent si in doua exemplare, cei doi recenzori au examinat toate titlurile si rezumatele, au obtinut texte complete ale lucrarilor potential relevante si au citit lucrarile pentru a determina daca indeplinesc criteriile de includere. Din 381 de referinte initiale, 67 de lucrari au fost pastrate. Am exclus sapte studii care exploreaza efectele tDCS la subiecti sanatosi, o revizuire si un protocol. Astfel, am obtinut date din 58 de articole care indeplineau criteriile de eligibilitate.

Aspecte tehnice si de siguranta ale stimularii curentului direct transcanal

In timpul sedintelor tDCS, un curent continuu constant de intensitate scazuta (in general 1-2 mA) este trecut prin creier prin intermediul electrozilor infasurati intr-un gel cu electrod sau buzunare cu burete imbibata cu solutie salina. Pot fi observate variatii largi ale cantitatii de curent furnizate in functie de parametrii de stimulare aplicati (adica, pozitia si dimensiunea electrozilor, intensitatea curentului, durata, frecventa si numarul de sesiuni). In majoritatea protocoalelor, curentii variau de la 0,5 pana la 2 mA si erau furnizati timp de 5-30 min prin electrozi de 25–35 cm, generand densitati de curent de 0,28–0,8 mA / cm2. Amplasarea electrozilor se bazeaza, de regula, pe sistemul de plasare a electrozilor 10-20 pentru a localiza zona de interes. Studii mai recente sugereaza utilizarea unei scanari magnetice initiale prin rezonanta magnetica (RMN) pentru a rafina pozitia electrodului, tinand cont de variabilitatea interindividuala. Din punct de vedere neurobiologic, tDCS este considerata o tehnica de neuromodulare, dat fiind faptul ca nu induce direct potentialele de actiune, spre deosebire de stimularea magnetica transcraniana. Polaritatea stimularii determina tipul de efect; stimularea anodala induce o depolarizare a membranelor neuronale si o crestere a vitezei de ardere neuronala spontana, in timp ce stimularea catodala duce la o hiperpolarizare si inhibare neuronala. In functie de durata si intensitatea stimularii, s-a demonstrat ca modularea proprietatilor electrofiziologice poate fi masurabil direct la voluntarii sanatosi si ar putea dura pana la 90 de minute dupa oprirea stimularii.

tDCS poate induce reactii adverse usoare pana la moderate, inclusiv mancarimi usoare sub electrozi, dureri de cap usoare, furnicaturi, senzatii de arsura si disconfort. Au fost raportate si iritatii ale pielii si leziuni sub electrozi, precum si unele cazuri de schimbare a starii de spirit.

Efectele tDCS asupra simptomelor

Motivul pentru utilizarea tDCS in aceasta indicatie se bazeaza pe observatii istorice ale hipometabolismului cortexului prefrontal dorsolateral stang (dlPFC) asociat cu hiperfunctia prefrontala dreapta in MDD si disfunctia plasticitatii creierului, caracterizata printr-o alterare a potentarii si depresiei pe termen lung. In majoritatea protocoalelor, curentii folositi au fost de 1 sau 2 mA si s-au aplicat timp de 30 min prin intermediul a doi electrozi conductori mari (32-35 cm2) inmuiati cu o solutie salina. Anodul a fost plasat de obicei peste dlPFC stang, iar catodul peste zona supraorbitala contralaterala, corespunzand F3 si FP2 conform sistemului international 10-20 EEG. Stimularea curenta directa transcanala a fost propusa fie singura, fie ca tratament suplimentar la medicatia psihotropa sau la programele de antrenament cognitiv.

In urma lucrarilor seminale ale lui Fregni care au produs rezultate pozitive privind eficacitatea a cinci sedinte de tDCS anodal aplicate peste dlPFC stang (1 mA, 10 min) la zece pacienti cu MDD, o serie de studii controlate au fost publicate. Ulterior, doua ECR efectuate de Boggio si colab. au reprodus aceste rezultate. Autorii au observat o reducere medie de 40,4% in scorul de scadere a depresiei Hamilton (HDRS) dupa scorul tDCS anodal (2 mA, 20 min) fata de 10,4% dupa stimularea placebo la 40 de pacienti cu MDD usor pana la moderat. In 2010, Loo si colab. nu a aratat nici o eficienta antidepresiva superioara a zece sedinte de tDCS (1 mA, 20 min) fata de placebo la 40 de pacienti cu MDD. Cu toate acestea, intr-un al doilea studiu, acesti autori au demonstrat o scadere mai mare in scala de evaluare a depresiei Hamilton (scorurile HDRS la 64 de pacienti cu unipolar si bipolar deprimati dupa 15 sedinte de tDCS anodal al dlPFC stang (2 mA, 20 min) (28,4%) fata de placebo (15,9%). Rigonatti si colab. au comparat efectul fluoxetinei si zece sedinte tDCS (2 mA, 20 min) la 42 de pacienti cu depresie si au observat o imbunatatire similara a simptomelor depresive dupa stimularea creierului si tratament farmacologic, cu o actiune antidepresiva anterioara in grupul tDCS In domeniul depresiei rezistente la tratament, s-au efectuat trei ECR si nu au aratat nicio diferenta semnificativa intre stimularea activa si placebo. depresie, Valiengo si colab. au studiat efectele dupa stimularea activa fata de sam la 45 de pacienti si au raportat o rata de raspuns mai mare, cu stimulare activa (37,5% si 20,8%, respectiv) si rate mai mari de remisiune (4,1% si 0%, respe ctively).

In acest context, in 2013, a fost realizat un studiu mai mare care a implicat 120 de pacienti cu depresie unipolara, care a comparat tDCS comparativ cu un tratament farmacologic (sertralina) si versus tDCS plus sertralina. Rezultatele au aratat o reducere mai mare a scorului Scala de evaluare a depresiei Montgomery – Asberg la pacientii care au primit interventia combinata (tDCS + sertralina) fata de cei care au primit sertralina singura (diferenta medie 8,5 puncte), tDCS singuri (diferenta medie 5,9 puncte) sau placebo (mediu diferenta 11,5 puncte). Mai recent, acesti autori au publicat rezultatele unui studiu de non-inferioritate care a implicat 245 de pacienti cu depresie si au comparat tDCS activ (2 mA, 30 min) fata de un tratament farmacologic (escitalopram) si fata de placebo. Ei au ajuns la concluzia ca escitalopramul era semnificativ superior celui tDCS. Mai mult, un RCT pe scara larga care implica 84 de pacienti cu unipolar si 36 de depresie bipolara a raportat efecte comparabile ale activului (2,5 mA, 30 min, 20 de sesiuni pe parcursul a patru saptamani) si tDCS vag aplicat peste dlPFC stang, ceea ce sugereaza ca nivelul scazut de stimulare este administrat in conditii de rusine poate fi activ biologic.

Studiile care evalueaza eficacitatea tDCS intr-o terapie de intretinere pentru prevenirea recidivei au aratat ca reducerea frecventei tratamentului de la doua la o saptamana sau un nivel ridicat de rezistenta pre-tratament a fost asociata cu o rata mai mare de recidiva.

Mai multe meta-analize care reunesc datele disponibile despre eficacitatea antidepresive a tDCS au dat rezultate contradictorii. Kalu si colab. a aratat o eficacitate mai mare a tDCS activa fata de placebo, dupa cum se dovedeste printr-o reducere mai mare a scorurilor de severitate pe scarile de depresie. Berlim si colab. nu a gasit nicio diferenta semnificativa intre tDCS activ si placebo in ratele de raspuns (23,3% fata de 12,4%, respectiv, p = 0,11) si remisie (12,2% fata de 5,4%, respectiv, p = 0,22). Shiozawa si colab. a inclus sapte studii controlate in meta-analiza lor si au aratat o superioritate a tDCS activa fata de placebo in ceea ce priveste raspunsul clinic si remisiunea, ceea ce a fost confirmat de Meron si colab. intr-o meta-analiza a 10 ECR. Intr-o meta-analiza a datelor individuale de la 289 de pacienti, Brunoni si colab. a demonstrat superioritatea tDCS activa comparativ cu placebo in ceea ce priveste atenuarea simptomelor depresive, cu o rata de raspuns de 33,3% fata de 19%, respectiv, si o rata de remisie de 23,1 fata de 12,7%, respectiv. Nivelul de raspuns a fost corelat cu diversi parametri, si anume, numarul de sesiuni si cantitatea de energie livrata, dar a fost asociat invers cu nivelul de rezistenta la antidepresive. Alte variabile, precum severitatea episodului depresiv curent, prezenta tulburarii bipolare, sexul feminin sau tratamentul cu sertralina, precum si retardarea motorie pre-tratament sau o mai buna fluenta verbala, au fost, de asemenea, identificate ca potentiali predictori ai unui raspuns pozitiv. Din punct de vedere neurobiologic, polimorfismul 5-HTTLPR a aratat o proprietate predictiva, in timp ce factorul neurotrofic derivat din creier, nivelurile de citokine, neurotrofinele 3 si 4, factorul de crestere a nervilor si factorul neurotropic derivat din linia celulelor gliale nu au reusit sa prezica raspuns.

Efectele tDCS asupra cognitiei

Dovezile actuale sugereaza ca tDCS poate avea un impact asupra unor functii cognitive la voluntarii sanatosi, cum ar fi memoria de lucru, performanta atentionala, invatarea procedurala si procesarea informatiilor emotionale. In MDD, desi majoritatea studiilor au raportat o imbunatatire a cel putin a unor functii cognitive, care sugereaza un potential rol pro-cognitiv al tDCS, nu s-au putut trage concluzii ferme. Pana in prezent, ameliorarea atentiei si a memoriei de lucru a fost raportata dupa 1, 5 si 10 sesiuni anodale tDCS aplicate peste DLPFC stanga. Rezultate pozitive au fost observate si in alte domenii cognitive, cum ar fi controlul cognitiv, viteza de procesare sau recunoasterea emotiilor. S-a demonstrat ca TDCS Bifrontal promoveaza raspunsuri mai precise si mai rapide la sarcina n-back, explorand memoria de lucru si impiedica invatarea procedurala in timpul sarcinii de invatare a clasificarii probabiliste in statele depresive. Mai mult, au fost raportate cateva cazuri clinice de imbunatatire a performantelor cognitive dupa tratamentul cu tDCS in contextul depresiei rezistente la tratament sau a depresiei post-traumatice. Cu toate acestea, mai multe RCT care aplica un set de teste cognitive standardizate nu au inregistrat modificari legate de TDCS cu stimulari offline, ceea ce sugereaza ca sesiunile repetate nu au efecte cumulate. Dincolo de variabilitatea parametrilor de stimulare (adica site-ul de stimulare sau de utilizare a sesiunilor in afara sau online) si impactul diferentelor inter si intraindividuale, in majoritatea studiilor este dificil sa se diferentieze efectele „pure†ale imbunatatirii cognitive de tDCS dintr-un efect „colateral†s-a bazat pe o imbunatatire cognitiva datorita atenuarii depresiei.

Parametrii care influenteaza rezultatele clinice

Factorii multipli sunt susceptibili sa modifice efectele terapeutice ale tDCS. Printre acestia, parametrii de stimulare si caracteristicile clinice ale populatiei sunt contribuitori cheie la variabilitatea efectelor sale. In ceea ce priveste MDD, exista o lipsa de studii clinice care exploreaza impactul parametrilor de stimulare asupra rezultatelor clinice. De obicei, montajele bifrontale (montaje F3 – F8 si F3 – F4) care vizeaza dlPFC stang sunt utilizate in MDD. Cu toate acestea, un studiu de modelare computationala a sugerat ca alte montaje, folosind o abordare fronto-extracefalica sau fronto-occipitala, ar putea duce la o stimulare mai mare a regiunilor cerebrale de interes critic, cum ar fi cortexul cingulat anterior, care poate fi avantajos pentru tratarea MDD. De fapt, doua studii open-label au observat o imbunatatire a simptomelor depresive in urma sedintelor de TDCS aplicate peste regiunile fronto-occipitale sau -temporale la un total de 18 pacienti si 20 de sesiuni. Mai mult decat atat, in combinatie cu sertralina, s-a dovedit ca s-a aplicat tDCS timp de 20 sau 30 de minute pentru a trata depresia usoara si moderata, iar efectul stimularii timp de 30 de minute a fost mai pronuntat decat cel al stimularii de 20 de minute. Metaanalizele au observat ca cresterea numarului de sesiuni sau intensitatea stimularii (1 fata de 2 mA) nu imbunatateste efectele tDCS asupra simptomelor depresive. In plus, intarzierea dintre sesiuni ar putea avea un impact asupra efectelor tDCS. De exemplu, Alonzo si colab. a raportat ca tDCS zilnic a indus o crestere mai mare a excitabilitatii corticale decat a doua stimulare zilnica a scoartei motorii. Un alt punct, adesea neglijat, este influenta caracteristicilor pacientului. Doua studii open-label au raportat ca severitatea depresiei a fost pozitiv legata de imbunatatirea clinica. Dovada din trei RCT a indicat ca dlPFC tDCS a avut o eficacitate mai mica la pacientii cu depresie rezistenta la tratament. In cele din urma, o metaanaliza a datelor de la sapte RCT a aratat superioritatea tDCS activa fata de placebo in depresia bipolara in ceea ce priveste reducerea scorurilor de severitate pe scarile de depresie din prima saptamana de tratament. Pe langa caracteristicile episodului in curs de desfasurare, trebuie explorate efectele variabilelor interindividuale, cum ar fi diferentele anatomice, factorii genetici, personalitatea, comorbiditatile, strategia cognitiva, stilul de viata si starea de baza a activarii neuronale. De asemenea, varsta la care se administreaza stimularea poate fi un factor determinant esential al rezultatelor fiziologice si comportamentale ale TDCS. La copii si adolescenti, s-au demonstrat efecte specifice ale tDCS asupra excitabilitatii corticale. In aceasta populatie, alegerea parametrilor de stimulare, in special selectia dozei, necesita o atentie speciala.

De asemenea, trebuie subliniat faptul ca efectele finale ale tDCS depind de utilizarea concomitenta a farmacoterapiei cu alte interventii, cum ar fi terapia cognitiva. O actiune terapeutica sinergica a fost observata cu combinatia de tDCS si sertralina la pacientii cu MDD la o scara larga RCT, care a comparat eficacitatea tDCS, sertralina si o combinatie de ambele. In schimb, benzodiazepinele au fost raportate pentru a reduce efectele tDCS. In ceea ce priveste efectele tDCS adjuctive si terapia de control cognitiv, Segrave si colab. a aratat ca tDCS activ impreuna cu terapia cognitiva comportamentala saptamanala (CBT) au potentat raspunsul la tratament, in timp ce Brunoni si colab. nu a reusit sa demonstreze superioritatea antrenamentului combinat de control cognitiv (CCT) si a interventiei tDCS active fata de CCT si tDCS vag. In depresia rezistenta, un studiu deschis a raportat o imbunatatire a simptomelor depresive dupa 18 sesiuni de tDCS pe parcursul a sase saptamani, administrate in timpul antrenamentului emotional cognitiv. Mai recent, Mayur si colab. nu a reusit sa demonstreze diferente in ceea ce priveste viteza de raspuns sau performanta cognitiva dupa utilizarea tDCS in combinatie cu terapia electroconvulsiva (ECT) fata de ECT singur.

Concluzii

tDCS este o strategie terapeutica promitatoare, care ofera oportunitatea modulatiei neinvazive a excitabilitatii corticale si a plasticitatii in tulburarile psihiatrice. In ceea ce priveste MDD, majoritatea metaanalizelor au descoperit ca tDCS este superioara stimularii tari, cu o dimensiune a efectului (coeficientul B = 0,35) comparabila cu cea a stimularii magnetice transcraniene repetitive (rTMS) si a medicamentelor antidepresive in ingrijirea primara. Aceasta tehnica pare a fi indicata in special pentru pacientii cu o forma usoara pana la severa de MDD care nu indeplinesc criteriile pentru depresie rezistenta. In conformitate cu aceste date, un grup de experti europeni a propus recent o recomandare de nivel B pentru utilizarea sa la pacientii cu depresie, tratati sau nu cu antidepresive, fara rezistenta la tratament (minim 10 sesiuni (2 mA, 20-30 min) cu anodul peste dlPFC stang si catodul peste regiunea supra-orbitala dreapta). Intrebarile raman inca fara raspuns cu privire la parametrii optimi de stimulare, efectul sarcinilor date in timpul sesiunilor de TDCS si influenta posibila a medicamentelor suplimentare. Mai mult decat atat, profilul clinic al pacientilor cu depresie care prezinta raspunsuri favorabile la tDCS necesita clarificari. Pe langa aceste intrebari critice, rezultatele preliminare promitatoare, non-invazivitatea tDCS si buna tolerabilitate a acestuia sustin nevoia de cercetari suplimentare in aceasta tehnica.

La Centrokinetic il vei gasi pe domnul dr. Edis Mustafa, medic specialist in recuperare medicala, supraspecializat in terapia tES, tratand peste 200 de pacienti, iar niciunul nu a prezentat vreun efect secundar. Domnul dr. Mustafa si-a facut doctoratul in terapia tES, fiind cel mai experimentat medic din Romania.

In experienta deprinsa, specialistul nostru, domnul dr. Edis Mustafa, recomanda cu incredere aceasta noua abordare terapeutica, avand rezultatele personale de exceptie asemanatoare cu cele existente in diferitele studii internationale publicate cu pacientii tratati pana acum.

Puteti gasi aici o lista detaliata cu preturile serviciilor de stimulare electrica trascraniana (tES).