Terapia cu oxigen hiperbaric pentru pacientii cu leziune a sistemului nervos central post-radioterapie

Terapia hiperbara - beneficii

Pacientii care apeleaza la serviciile de terapie hiperbara ale clinicii beneficiaza de:

• Singura camera de terapie hiperbara acreditata medical din Bucuresti, ce functioneaza la 3 atmosfere (cele de uz estetic merg la 1 atmosfera si nu au beneficii medicale).
• O procedura medicala sigura, fara iradiere, fara dureri, fara alte efecte secundare. Camera ofera protectie completa in privinta transmiterii cu CoVid-19, fiecare pacient avand o masca individuala in timpul terapiei, miscarile respiratorii facandu-se doar prin aceasta masca presurizata.
• Echipa medicala specializata formata din medici de recuperare, ortopezi, reumatologi, neurologi si neurochirurgi. Adica o echipa multidisciplinara specializata in toate afectiunile care pot fi tratate prin terapia hiperbara.
• Conditii premium la un pret accesibil si corect. Clinica noastra este recunoscuta pentru conditiile oferite si pentru grija pentru fiecare pacient. Insa nu e nevoie sa platim preturi exorbitante pentru a avea acces la servicii medicale de calitate. La Centrokinetic gasiti un pret accesibil si corect. Insa este de notat faptul ca nu avem contract cu Casa de Asigurari de Sanatate (nu oferim servicii decontate de stat).

Centrokinetic este in permanenta legatura cu clinici de prestigiu si universitati din Belgia, Olanda, Franta, Grecia in vederea actualizarii permanente a tratamentelor pentru a oferi pacientilor cele mai bune solutii medicale.

Cauzele leziunilor sistemului nervos central post-radiatie

Utilizarea sporita a radioterapiei si cresterea duratei de viata in urma tratamentului cu radiatii a dus la o crestere a constatarii leziunilor sistemului nervos central post-radiatie la pacientii care au fost supusi anterior tratamentelor cu radiatii. In acest moment, informatiile legate de tratamentul pentru pacientii care sufera de acest efect secundar foarte grav sunt limitate si nu sunt usor disponibile. Este obligatoriu sa fie respectate optiunile de tratament, sa se tina cont de complicatiile care pot aparea si de rata de succes pentru acesti pacienti. Revizuirea si investigarea acestor afectiuni si a rezultatelor subiective, face materialul acestui studiu. S-a determinat ca pentru pacientii care au efecte post radiatie asupra sistemului nervos central este important sa fie desemnat un diagnostic in primul rand. Pentru pacientii care sufera de radio necroza, concluzia este ca tratamentul cu oxigen hiperbaric (HBO2 – hyperbaric oxygen) ajuta la imbunatatirea starii pacientului si a rezultatelor radiologice. Cu toate acestea, rezultatele nu s-au manifestat similar la toti pacientii. Pentru pacientii care au leziuni la nivelul sistemului nervos central generate de radiatii, care apar foarte tarziu HBO2 nu ofera de fiecare data un rezultat pozitiv ceea ce inseamna ca este nevoie de tratament clasic combinat cu HBO2 pentru a obtine rezultatele dorite.

Introducere

Terapia cu oxigen hiperbaric implica utilizarea unor niveluri diciate de oxigen sub presiune pentru a creste nivelul de oxigen din sange. Utilizarea oxigenoterapiei hiperbarice implica tratamentul cu oxigen pentru situatiile de radionecroza a tesuturilor moi. Cu toate acestea cercetarile sunt limitate in ceea ce priveste efectele HBO2 asupra leziunilor post radiatie ale sistemului nervos central la multi pacienti. Pentru ca sistemul nervos central este un alt tip de tesut moale, este logic sa se considere de la inceput ca HBO2 are un efect similar cu cel vazut la alte tesuturi moi. Spre exemplu, tesutul creierului nu se regenereaza la fel ca pielea. Creierul poate fi lipsit de fluxul sanguin dupa leziunile generate de radiatii ceea ce inseamna ca manifestarea poate fi privita ca o afectiune cronica ischemica, ce poate fi rezolvata cu HBO2. Sunt mai multe efecte ale HBO2 pe care medicii se astepta sa duca la imbunatatirea rezultatelor.

In primul rand, HBO2 ofera un efect neuroprotector asupra celulelor scazand edemul si ischemica. In al doilea rand, HBO2 va scadea apoptoza la locul ischemiei prin acivarea factorilor anti-apoptotici. In al treilea rand va ajuta la formarea vaselor de sange pentru o mai buna irigare a zonei ischemice. De asemenea, s-a dovedit ca HBO2 creste stabilitatea barierei cerebrale ceea ce reduce transferul metabolitilor neurotoxici. In cele din urma, HBO2 scade inflamatia la locul necrozei, reducand activitatea meliperoxidazei si nivelul de ICAM-1.

Rapoartele anterioare legate de tratamentul cu radiatii ale sistemului nevos central arata ca exista o incidenta de aproximativ 90% a leziunilor neurotoxice.

Kuffler si colaboratorii citeaza studii anterioare care arata posibilele modificari observate pe RMN in terapia aplicata necrozelor generate de radiatii, precum si posibilele reactii adverse. Acest studiu citat descrie deficitul neurologic asa cum este dementa progresiva, pierderea de memorie, schimbarea vederii sau modificari asupra auzului si ataxia. Cu toate acestea, din cauza informatiilor limitate in ceea ce priveste neurotoxicitatea in urma radiatiilor aplicate SNC, este imperativ ca mai multe studiile sa fie efectuate pentru a detremina mai multe metode de tratament.

Metode

Analiza retrospectiva a 10 pacienti cu leziune a sistemului nervos central post-radiatie tratata incepand cu anul 2000 si pana in 2011 la o unitate hiperbarica reprezinta obiectul studiului. Toti pacientii au fost programati sa primeasca 100% oxigen (O2) pentru 30 de tratamente, deoarece majoritatea afectiunilor de radionecroza a tesuturilor moi sunt tratate in intervalul 30-60 tratamente - bazate pe pregatirea si experienta medicului - la 2,4 atmosfere absolute pentru 90 de minute la fiecare sesiune. Abaterile de la acest protocol se bazeaza pe situatia individuala a pacientului. Pacientii care nu a finalizat toate cele 30 de tratamente, fie au refuzat tratamentul suplimentar, nu a putut sa finalizeze tratamentul din cauza bolii sau a altor factori sau s-a decis ca tratamentele nu sunt eficiente.

Pacientii care nu au primit 2,4 atm abs au primit 2,0 atm abs. Acesti pacienti au avut toti contraindicatii pentru utilizarea unor presiuni mai mari in camera hiperbarica, cum ar fi antecedente de convulsii sau primeau chimioterapie concomitenta. Este o practica bine-cunoscuta si obisnuita de a reduce presiunea in timp ce se utilizeaza chimioterapeutice concomitent din cauza posibilitatii de neurotoxicitate crescuta. Agenti chimioterapeutici care tind sa genereze toxicitate crescuta includ, dar nu se limiteaza la adriamycina, cisplatina si bleomicina.

Studiul a fost aprobat de Colegiul Medical de la Wisconsin Investigational Review Board (IRB). Informatiile pacientului au fost pastrate secrete si fisele de studiu nu au fost publicate. Toate rezultatele publicate implica revizuirea grafica a celor 10 pacienti calificati pentru studiu, pe baza evaluarilor post clinice si imaginilor radiologice.

Au fost folosite statistici descriptive si o foaie de calcul cu informatii pertinente despre pacienti si despre rezultatele terapiei post HBO2.

Un total de 10 pacienti (cinci barbati, cinci femei) au fost tratati intre anii 2000-2011 pentru leziuni post-radiatii ale sistemului nervos central. Grupa medie de varsta a fost de 58 de ani. Toti pacientii aveau diagnostice de leziuni post radiatie la nivelul sistemului nervos central.

Doza medie de radiatie primita a fost de 63 de gri (Gy). Durata medie inainte de prezentarea encefalopatiei a fost de 39.8 luni si cele mai des intalnite simptome sunt durerile de cap, pierderea echilibrului si coordonarii sau modificari ale vederii si modificari neuropsihice.

Terapia cu HBO2 a fost inceput dupa consimtamant iar toate celelalte standarde de tratamente de ingrijire, cum ar fi steroizi si chimioterapie, au fost continuate.

Diagnosticele au fost determinate pe baza analizarii imaginilor si rapoartelor radiologice. Acei pacienti care aveau o imbunatatire a T1 la RMN au fost diagnosticati cu necroza generata de radiatii.

Pacientii fara imbunatatirea T1 au fost diagnosticati cu encefalopatie generata de radiatii. Rezultatul a fost determinata de o revizuire atenta a fiselor de observatie a pacientilor.

Rezultatele clinice sunt aratate de scorurile de evaluare clinica pre-post-HBO ale pacientilor. Aceste scoruri au fost raportate de medici pe toata durata ingrijirii si urmaririi pacientilor. Cele doua evaluari clinice folosite de medici au fost Karnofsky - Scorul indicelui de performanta la scara si ECOG -Scorul starii performantei.

Ulterior au fost raportate rezultatele comparative inainte si dupa HBO. Pentru pacientii care au avut imbunatatiri rezultatele au fost notate separat.

Aceste instrumente de evaluare clinica sunt folosite pentru a urmari obiectiv progresul unui pacient in urma regimului de tratament. Rezultatele radiologice au fost determinate printr-o revizuire atenta a rapoartelor de radiologie ale pacientilor.

Care sunt efectele terapiei cu oxigen la nivelul corpului?

• Scade inflamatia
• Creste saturatia cu oxigen a corpului cu 20-30%
• Creste imunitatea corpului
• Creste circulatia sangvina si stimuleaza formarea de noi capilare
• Scade toxinele in organism
• Stimuleaza formarea de noi celule sangvine
• Creste rata de vindecare

Rezultate

Scopul principal al acestui studiu de cercetare retrospectiva a fost de a determina care sunt si daca exista imbunatatiri semnificative ale starii pacientilor care au leziuni post-radiatie la nivelul sistemului nervos central prin oxigentoterapie hiperbarica. Cu acest obiectiv in minte, s-a stabilit ca atentia este concentratata pe trei categorii de rezultate. Toate aceste categorii includ: razultat subiectiv, rezultat clinic si rezultat radiologic.

Studiile de caz anterioare care implica tratamentul necrozei generate de radiatii sau din rezectia tumorii, mielita generata de radiatii sau radiatii in urma tratamentului malformatiei arterio-venoase au oferit materialul de baza pentru a include acesti pacienti in studiu.

Deoarece acesti pacienti au fost observati de un neurolog certificat in terpia hiperbara, toate datele sub forma de rezultat subiectiv si clinic provin din fisele pacientului pe care acestia le-au completat inainte si dupa HBO2. Desi nu fiecare pacient a prezentat rapoarte care includeau un instrument de evaluare clinica, instrumentele primare de evaluare folosite sunt scorul Karnofsky sau ECOG.

Scorul Karnofsky clasifica starea functionala a pacientului si capacitatea de a avea grija de propria persoana. Scorurile variaza de la 100% (fara dovezi de boala) pana la 0% (mort). Scorul ECOG evalueaza, de asemenea starea functionala a pacientului, dar se concentreaza mai mult asupra impactului bolii asupra functionalitatii. Scorurile variaza de la 0 (complet activ) pana la 5 (mort). Ambele instrumente de evaluare clinica pot fi utilizate pentru a urmari progresul unui pacient in urma tratamentului.

Toate rezultatele radiologice au fost determinate prin vizualizarea imagisticii RMN a sistemului nervos central al pacientului, inainte si dupa tratament si din revizuirea rapoartelor radiologice pertinente.

Dintre acesti 10 pacienti, doi au avut encefalopatie determinata de radiatii si unul a avut mielopatie generata de radiatii. In timp ce unul dintre pacientii cu encefalopatie determinata de radiatii a raportat imbunatatiri ale simptomelor, trei dintre pacienti au manifestat imbunatatiri inclusiv la RMN.

Dintre cei sapte pacienti care au fost diagnosticati cu necroza generata de radiatii trei au raportat o imbunatatire subiectiva a simptomelor. Pentru pacientul nr. 1 evaluarile clinice au ramas stabile dupa HBO2. Pacientii nr. 1 si nr. 9 au aratat, de asemenea, o imbunatatire a imaginii lor radiologice, in timp ce pacientul 10 nu a prezentat schimbari imagistice. Din ceilalti patru pacienti cu necroza generata de radiatii, o parte au indicat agravarea simptomelor. Pacientul nr. 4 a avut imagini radiologice imbunatatite iar pacientul nr. 6 nu a suferit modificari.

De remarcat, doar doi dintre acesti patru pacienti au urmat un curs complet de terapie cu HBO2.

Cinci din cei 10 pacienti au avut un istoric al tulburarilor de criza convulsiva. Acest lucru ar fi putut afecta rezultatul acestor pacienti din cauza modului in care sistemul nervos central a fost afectat. Avand un istoric de tulburari convlusive, acesti pacienti au primit HBO2 la 2,0 atm pentru ca o presiune mai mare ar fi putut afecta rezultatele tratamentului.

Sapte dintre cei 10 pacienti au primit tratament concomitent cu steroizi in momentul in care au fost tratati cu HBO2. Tratamentul cu steroizi a fost recomandat ca tratament pentru leziunile generate de radiatii asupra sistemului nervos central. De aceea, acesti pacienti au primit tratamentul cu steroizi si HBO2. Acest lucru poate sa fi influentat rezultatul pentru acesti pacienti si face mai dificila determinarea efectului real al tratamentelor HBO2, desi practicile comune indica faptul ca utilizarea steroizilor nu este cunoscuta pentru modul in care sunt rezolvate patologiile sistemului nervos central ci pentru ameliorarea simptomelor.

Cinci pacienti au primit chimioterapie concomitenta in timpul tratamentelor lor cu HBO2. Pacientii 5 si 6 au primit chimioterapie care a fost o contraindicatie relativa pentru HBO2 si, prin urmare, au primit tratament HBO2 la 2.0 atm ceea ce a influentat rezultatele lor pentru ca procedura standard a fost schimbata.

Acesti 10 pacienti reprezinta 1,3% din toti pacientii tratati cu HBO2 in perioada de timp studiata.

In continuare, sunt descrise cazurile lor specifice.

Cazul 1: Un barbat in varsta de 71 de ani, cu recidiva a menigiomului fosei posterioare

El a fost supus rezectiei si radioterapiei de doua ori, in 1999 si 2004 (62 si 50 Gy). Ulterior a prezentat disartrie progresiva, cefalee si scaderea coordonarii bratului stang. Scorul Karnofsky este de 60% si scorul ECOG de 2 la momentul debutului. IRM a creierului arata „alb multifocal si confluent in frontoparietal si in partea dreapta a regiunii temporaleâ€, rezultat descris ca leucoenofalopatie.

El a fost diagnosticat cu necroza prin radiatie a creierului. La un interval de aproximativ 24 pana la 36 de luni de la primirea radiatiilor, el a urmat trei sedinte de tratament.

La sfarsitul a trei runde de tratament, pacientul a aratat imbunatatirea functiei motorii, orale si a mersului. In urma HBO2 s-a imbunatatit capacitatea sa de a se misca si de a folosi bratele. Noul scor Karnofsky a fost de 50-60% si scorul ECOG de 2 pana la 3. RMN-ul a aratat imbunatatiri. A decedat la 25 de luni de la finalizarea tratamentului din cauza unei tumori care s-a format progresiv.

Caz 2: Un barbat in varsta de 54 de ani, cu un adenom hipofizar secretional ACTH

Tumora a fost rezecata si pacientul a primit tratament cu radiatii externe (50,4 Gy). El a primit 30 de tratamente HBO2 la 2,0 atm (din cauza istoricului de convulsii) pentru pierderea vederii la ochiul stang in 2006, cu o imbunatatire raportata. Deoarece tumora s-a format din nou, rezectia a fost refacuta de doua ori. A suferit o tumora repetata In urma rezectiei, a continuat sa aiba o vedere scazuta la ochiul stang. RMN-ul a aratat posibilitatea unei ischemii. La saizeci si patru de luni de la tratamentul cu radiatii, a fost supus la doua tratamente HBO2 timp de 90 de minute, fiecare la 2,0 atm abs. Dupa cele doua sesiuni s-a constatat ca vederea nu s-a schimbat. RMN-ul a aratat encefalomalacie in polul temporal stang. Din cauza ca starea sa nu s-a imbunatatit pacientul a renuntat la HBO2 si nu a urmat un curs complet de tratament. In urmatoarele luni scopul Karnofsky a scazut de la 70% la 30% si scorul ECOG a crescut de la 2 la 3. Pacientul a decedat la sapte luni din cauze necunoscute.

Cazul 3: Un barbat de 50 de ani cu sindrom von Hippel-Lindau

Pacientul a urmat terapia cu radiatii gamma pentru hemangioblastom cerebelos drept (70 Gy). Ulterior, el a raportat ataxia si parestezia mainii stangi, parestezie la nivelul piciorului stang si ataxia bratului drept. De asemenea, a acuzat si instabilitate si ameteli. Scorul Karnofsky a fost de 70%, iar scorul ECOG 2 - 3. RMN-ul a aratat leziuni la nivelul ponsului drept si in lobul drept superior al cerebelului precum si o alta leziune cerebeloasa stabila in lobul drept.

La 25 de luni de la tratamentul cu radiatii gama el a primit 28 de sedinte HBO2 la 2.4 atm timp de 90 de minute. Dupa ce terapia sa s-a incheiat, a fost raportata agravarea paresteziei mainii stangi si slabiciune, precum si agravarea dificultatii mersului. Medicul curant a mentionat ca „pacientul nu este sigur daca HBO2 a ajutat cu adevarat. Scorul lui Karnofsky a scazut la 50 - 60%, iar scorul sau ECOG a ramas 2 - 3.

IRM a aratat ca in puntea lui Varolio in regiunea latero-posterioara leziunea a fost mai mare, cu o componenta chistica, precum si o a doua leziune in lobul lateral drept care era mai mare. A fost prezenta si o noua leziune in emisfera cerebeloasa laterala dreapta. A decedat la 25 de luni dupa ce a primit HBO2 fara a fi raportata cauzei decesului.

Cazul 4: Un barbat in varsta de 68 de ani, cu recidiva de meningiom atipic

Pacientul a suferit rezectia unui meningiom pe partea stanga, urmand o rerezectie ulterioara 15 ani mai tarziu. Interventia chirurgicala a fost complicata datorita infectiei si a necesitat o revizuire. Pacientul a avut o recidiva si a fost tratat cu tomoterapie si radiatii de doua ori, o data in 2005 si o data in 2007 la 54 si 35 Gy.

Ulterior, pacientul s-a prezentat pentru afectarea starii psihice si slabiciune. Evaluarea sa clinica a aratat un scor Karnofsky de 50-60% si un scor ECOG de 2. A prezentat la RMN „Cresterea neregulata si eterogena sporita a masei in lobul frontal stang, care se extinde pana la suprafata ventriculului, probabil din cauza necrozei generata de radiatii.

La 32 de luni dupa terminarea tratamentelor cu radiatii, pacientul a primit 19 tratamente cu HBO2 la 2,0 atm (istoric de convulsii) timp de 90 de minute fiecare. Dupa tratament, functionalitatea sa a inceput sa scada. Pacientul nu mai poate sa stea in picioare si nici nu se hraneste singur, iar vorbirea este afectata de asemenea. La 52 de luni de la tratamentul HBO2 pacientul supravietuia. In timp ce starea pacientului si evaluarea subiectiva a acestuia ar putea fi facute cu o vizita sau un apel telefonic, protocolul IRB stipulat este impotriva acestui lucru.

Cazul 5: O femeie de 81 de ani cu carcinom la nivelul esofagului

A fost supusa chimioterapiei si la radiatii externe (50,4 Gy). A dezvoltat modificari senzoriale in extremitatile inferioare, slabiciune, dificultati la mers si incontinenta urinara. RMN-ul la coloana vertebrala cervicala si toracala au evidentiat “inlocuirea maduvei cu celule grase difuze aparute din cauza radiatiilor de la nivelul T5 si pana la nivelul T12.

La 12 luni dupa tratamentul cu radiatii, a urmat 30 de tratamente cu HBO2 timp de 90 de minute la 2,0 atm (concomitent cu chimioterapia cu carboplatina si taxol).

Dupa tratament, s-a constatat ca s-a ameliorat amorteala, dar slabiciunea extrema a ramas. De asemenea a avut in continuare incontinenta.

Scorul Karnofsky post-HBO2 a fost de 50%.

La RMN s-a constatat extinderea mielitei si inlocuirea difuza a maduvei in corpurile vertebrale de la T5 si pana la L1. Pacienta a decedat la 4 luni dupa finalizarea terapiei.

Cazul 6: o femeie de 56 de ani cu metastaze ale cancerului pulmonar in creier

Pacientul a fost supus radiatiei cerebrale cu raze gamma de doua ori (respectiv 50,4 si 10,8 Gy). Pacientei i s-a redus vederea. Scorul Karnofsky a fost 90-100%, iar scorul ECOG a fost 0-1. RMN a aratat imbunatatirea focala fara inflamatie apreciabila sau anormalitate a semnalului T2 in interiorul unei portiuni a nervului optic stang anterior chiasmului. La noua luni dupa tratamentul cu raze gamma, ea a fost trimisa pentru terapia HBO2 pentru radionecroza nervilor optici de pe ambele parti. Ea a primit doua seturi de 30 de tratamente HBO2 la 2,0 atm (chimioterapie concomitenta cu carboplatin, pemetrexed, gematabina si taxol) timp de 90 de minute, cate un set pentru fiecare ochi. Dupa terminarea terapiei, a dezvoltat disfagie si dispnee. Ulterior a fost internata pentru pneumonie.

RMN-ul a aratat schimbari stabile in materia alba periventriculara si scaderea dimensiunii leziunii cerebeloase drepte. Dupa 54 de luni de la tratament s-a concluzionat ca pacientul este in viata.

Cazul 7: Femeie in varsta de 43 de ani, cu cancer la plamani si metastaze in creier

Pacientul a fost supus radioterapiei complete si unui tratament cu raze gamma (respectiv 40 si 21 Gy).

Avea dureri de cap din ce in ce mai mari si dezechilibru in mers, alaturi de alte modificari neuropsihice care au inclus depresia, insomnia si uitarea. Scorul Karnofsky a fost 80-90%. RMN-ul a prezentat metastaze stabile in lobii frontali si occipitali drepti, precum si o crestere vasogena in jurul ambelor leziuni. Aceste descoperiri au fost diagnosticate ca necroza generata de radiatii. La 24 de luni dupa ce a primit radiatii, a primit 30 de tratamente HBO la 2,0 atm abs (istoric de convulsii) pentru 90 minute. Nu se cunosc date despre starea clinica actuala si nu exista scoruri de evaluare raportate. RMN-ul a relevat modificari ale dimensiunilor leziunii in lobul frontal anterior drept si un efect de masa pe partea dreapta in cornul frontal cu compresie crescuta.

La 66 de luni de la terminarea tratamentului pacientul era in viata.

Cazul 8: O femeie de 64 de ani cu cancer ovarian si metastaze in creier

Pacientul a primit radioterapie completa la nivel cerebral, in 1999 si in 2010 (30,6 si 38,5 Gy). Ulterior a dezvoltat crize, disautonomie, agravarea dementei, modificari ale cognitiei si vorbirii si dificultati de coordonare. Nu au fost notate evaluari si scoruri in fisa ei. Un RMN a evidentiat encefalomalacia stabila in emisfera cerebeloasa dreapta si leziuni multiple raspandite se observa in trunchiul cerebral. Pacienta a fost diagnosticata cu necroza a creierului. La 24 de luni dupa ce a primit radioterapie, a urmat 30 de tratamente cu HBO2 timp de 90 de minute fiecare la 2,0 atm (istoric de convulsii). Ca urmare a tratamentului, ea a raportat unele imbunatatiri la mers si la nivelul memoriei.

Ea a continuat sa aiba probleme de gandire, convulsii si disautonomie. Neurologul ei nu a raportat niciun scor de evaluare clinica, dar in fisa de evaluare, a declarat ca nu constata niciun alt efect pozitiv al HBO2. RMN-ul a aratat ca leziunile cerebrale nu si-au marit dimensiunea. Ea a murit la sapte luni dupa incheierea tratamentelor HBO2, cauza decesului fiind efectul masic al tumorii.

Cazul 9: O femeie de 38 de ani, cu o malformatie arteriovenoasa a MCA stanga

Pacienta a fost supusa unui tratament cu radiatii gamma (21 Gy). A dezvoltat convulsii, dureri de cap progresive, dezechilibru in mers, disfagie, slabiciune pe partea dreapta si reducerea memoriei. Spectroscopia prin rezonanta magnetica a aratat necroza la locul radiatiilor anterioare terapiei, iar ea a fost diagnosticata clinic cu necroza generata de radiatii. La 12 luni de la terapie a primit 30 de tratamente HBO2 la 2.0 atm abs (istoric de convulsii). Pe parcursul tratamentelor, a continuat sa raporteze ca a avut episoade convulsive, dar nu au fost observate crize in camera hiperbarica. RMN-ul arata maturarea si implicarea efectelor post tratament in scaderea T1 si imbunatatirea postcontrastului in lobul frontal stang. In timp ce ea a raportat unele rezolutii ale simptomelor, a continuat sa aiba convulsii, dureri de cap si dezechilibru in mers. S-a stabilit ca aceste simptome nu sunt cauzate de agravarea necrozei radiatiilor deoarece a oferit rezultate imbunatatite la imagistica. La 65 de luni dupa incheierea tratamentului pacienta era inca in viata.

Cazul 10: Un barbat in varsta de 63 de ani, cu meningiom al tecii nervoase optice drepte

Pacientul a fost tratat cu radiatii cu fascicul extern (40 Gy). A dezvoltat o vedere incetosata, proptoza si cresterea presiunii intracraniene. A fost diagnosticat cu neuropatie optica prin radiatie. A primit 30 de tratamente HBO2 la 2.4 atm timp de 90 minute simultan, la 19-31 luni dupa terminarea tratamentului cu radiatii. In urma terapiei, el a raportat ca avea mai putine simptome. Cu toate acestea, oftalmologul sau a raportat umflarea ischemica continua a discului si edemul retinian secundar. De asemenea, a remarcat oftalmologul ca pacientul a continuat sa aiba presiuni intracraniene crescute, precum si dificultati de a distinge culorile. Repetarea RMN nu a raportat nicio modificare a meningiomului. La 74 de luni de la tratament pacientul era inca in viata.

Discutie

Aproape intregul esantion de pacienti care au fost diagnosticati cu leziuni ale sistemului nervos central generate de radiatii sunt cei care au primit tratamente prin raioterapie la cap si gat pentru tumori ale SNC.

Pe masura ce domeniul oncologiei continua sa evolueze iar utilizarea radiatiilor este tot mai des intlanita este important sa fie facute tratamente pentru pacientii care sufera de efecte secundare ale radioterapiei. Fiecare dintre noii pacienti adauga noi date cu privire la necrozele sau leziunile ce apar la nivelul SNC.

Prin urmare, orice informatii pe care medicii le pot extrage despre acesti pacienti sunt foarte utile iar informatiile viabile pentru oncologie si radioterapie pot ajuta la formularea unui tratament viabil.

Tratamentele cu steroizi au un istoric lung de efecte secundare grave si dezavantaje, inclusiv cresterea in greutate, lezarea tesuturilor moi si imunodeficienta. Deoarece este posibil ca aceasta optiune sa nu fie disponibila la pacientii cu alte co-morbiditati, exista o nevoie certa de a gasi o optiune de tratament nou sau adjuvant.

Exista doua tipuri de leziuni pe care trebuie sa le luam in considerare atunci cand discutam despre leziuni aparute in urma iradierii la nivelul SNC: encefalopatie in urma iradierii, adesea descoperite ca leucocenofalopatie si necroza in urma radiatiilor.

S-a constatat ca terapia cu HBO2 s-a dovedit utila pentru acei pacienti care au necroze generate de radiatii la nivelul SNC, dar nu a fost benefica in cazul encefalopatiei determinata de radiatii la nivelul SNC.

Avand in vedere aceasta diferenta, este imperativ sa distingem intre aceste doua diagnostice iar rezultatele radiologice sunt semnificativ diferite.

Encefalopatia generata prin radiatii la nivelul SNC este o boala caracterizata prin aparitia unei formatiuni tumorale, si edem al creierului. Din punct de vedere imagistic, aceasta boala poate fi remarcata printr-o lipsa de vizibilitate a substantei albe, cu toate ca schimbarile se observa destul de des.

Deoarece encefalopatia nu se datoreaza modificarilor la nivelul tesutului se considera ca pacientii nu ar avea niciun mare beneficiu de la terapia cu HBO2.

Analizand pacientii din acest studiu si rezultatele acestora, vedem ca aceasta afirmatie este corecta.

Necroza prin radiatie a sistemului nervos central, pe de alta parte, are o patologie de baza complet diferita. Reactia inflamatorie si necroza ulterioara a tesutului moale este o problema continua. Odata ce o singura celula a creierului sufera necroza, semnalele din acea celula vor provoca alte celule din apropiere sa necrozeze. Radiologic, necroza sistemului nervos este la fel de vizibila ca o tumora. Deoarece acest proces este mediat de inflamatie, se considera ca terapia cu HBO2 ar putea sa fie de folos pentru acesti pacienti. Asa cum arata rezultatele studiului, pacientii cu necroza generata de radiatii a SNC au arata imbunatatiri subiective semnificative. Se considera ca terapia HBO2 poate fi utila ca noua optiune de tratament pentru pacienti. Un important beneficiu al terapiei cu HBO2 este faptul ca tratamentul poate fi implementat ambulatoriu. Acest lucru face ca tratamentul sa functioneze mai usor, mai ales cand este administrat pe perioade lungi de timp.

De asemenea, deoarece nu implica internare costul se reduce la minimum. Pentru majoritatea pacientilor HBO2 este acoperit de asigurare.

Oxigenul este elementul care codunce angiogeneza si fibroplazia in tesutul iradiat si face acest lucru dependent de starea pacientului. Acest lucru a fost determinat de studii anterioare in care s-a dovedit ca tesutul neiradiat dar afectat, este salvat cu ajutorul diferitelor doze de oxigen. Oxigenul face ca tesutul iradiat sa fie oxigenat spontan.

Raspunsul fizico-chimic care identifica o zona ranita nu apare si corpul nu recunoaste radiatiile ca pe un generator de leziuni. Astfel, oxigenul administrat la o presiune terapeutica poate determina angiogeneza chiar si in tesuturi deteriorate ireversibil.

In urma informatiilor descoperite in cadrul acestui studiu dar si in alte studii care au precedat concluziile asupra celor 10 pacienti este important sa se tina cont de modul de tratare a leziunilor, cu sau fata HBO2. Lezarea sistemului nervos central generata de radiatii este etichetata in majoritatea cazurilor drept necroza cauza de radiatii a creierului, care este cea mai de temut complicatie asociata cu tratamentul pentru tumori cerebrale. Din punct de vedere neurologic, semnele si simptomele care rezulta sunt adesea progresive si pot fi dificil de diferentiat de recurenta unei tumorii.

Lezarea in urma iradierii, asa cum s-a mentionat anterior, se poate dezvolta imediat dupa tratament, rezultand in mod obisnuit in agravarea tranzitorie a simptomelor neurologice si dureri de cap. Se presupune simptomele sunt generate de capilare slabe (care prezinta scurgeri) si edem in tesutul tumoral, care este frecvent reversibil cu terapia cu steroizi. Simptomele care se dezvolta in cateva saptamani de la tratamentele cu radiatii sunt de obicei reversibile, adesea fara tratament. Cu toate acestea, necroza, care tinde sa se dezvolte luni intregi sau chiar ani dupa expunerea la radiatii este in general ireversibila cu tratamente doar cu steroizi.

Astfel, daca tratamentul cu steroizi nu poate remedia aceste complicatii, o alternativa terapeutica precum oxigenul hiperbaric trebuie luata in considerare. Avand in vedere ca afectarea celulelor endoteliale si ischemia microvasculara fac parte din manifestarile afectiunilor generate de iradiere, HBO2 reprezinta o terapie valida. De fapt, aceasta terapie nu inverseaza manifestarile, insa tratamentul are capacitatea de a prelungi viata pacientilor.

Nu doar prelungirea vietii este importanta ci si imbunatatirea calitatii acesteia. Timpul este, de asemenea, un factor care trebuie luat in considerare cand se decide tratamentul cu HBO2.

Exista studii care sustin ca tratamentele HBO2 trebuie facute mult mai tarziu dupa expunerea la radiatii. Aceste studii vin cu argumente si contrargumente pe mai multe planuri deoarece nu este disponibila foarte multa informatie in ceea ce priveste instituirea imediata sau tarzie a tratamentului. Pe viitor, studiile ce tin de mecanismul terapiei vor fi de mare ajutor, dar cea mai mare concentrare va fi pe planul etic al terapiei, adica se va face o departajare intre pacientii care vor primi tratamentul imediat si cei care il vor primi mai tarziu.

Trebuie sa continuam sa luam in considerare faptul ca tratamentul cu radiatii provoaca daune arteriolelor, si, astfel, fluxul de sange si sanatatea tesuturilor sunt afectate iar acest proces nu se termina imediat dupa terminarea tratamentelor cu radiatii.

Pana in prezent nu s-a justificat faptul ca HBO2 imediat dupa radiatie nu este un tratament eficace. Daca pacientul nu are leziuni sau semne si simptome care sa se manifeste, ar trebui sa existe indicatie pentru HBO2. Daunele generate de radiatii sunt ameliorate progresiv si tratamentul cu HBO2 este o metoda ce trebuie implementata.

Terapia pentru combaterea leziunilor in urma radiatiilor va fi completata pe viitor, dar tratamentul cu HBO2 deja se dovedeste a fi viabil ca si plan standard datorita lipseu de efecte secundare, spre deosebire de tratamentul cu steroizi si antitrombotice.

Acesti 10 pacienti vor oferi informatii valoroase in ceea ce priveste baza patologiei necrozei prin iradiere. Totodata este nevoie de mai multe studii. O zona in care este nevoie de imbunatatiri, este cea in care se cauta efectele pe termen lung ale terapiei cu HBO2. In acest studiu toti pacientii au avut parte de terapie cu HBO2 cu o perioada de timp dupa tratamentul cu radiatii. Intr-un studiu nou, se va investiga daca terapia HBO2 intarzie efectele necrozei. In acest studiu se va avea in vedere instituirea imediata a terapiei. Numai atunci se vor putea compara rezultatele si se va observa daca pacientii care au primit tratamentul imediat mai prezinta simptome, fata de cei care au primit tratamentul mai tarziu. Daca ar fi posibil sa efectuam un experiment controlat si aleatoriu cu tratamentul HBO2, atunci vor fi modificari in protocol. Aceste modificari vizeaza separarea pacientilor cu encefalopatie datorata de necroza, folosindu-se scanarea RMN sau CT, pentru a scadea variabilitatea patologiei. In aceste sens, se va folosi o presiune standard pentru fiecare pacient, astfel comorbiditatile de tipul crize, tratament cu steroizi si chimioterapie, vor fi mai reduse. In ultimul rand, ne vom asigura ca toti pacientii vor fi testati cu ajutorul scalei Karnofsky si al scorului ECOG, si inainte si dupa tratamentul cu HBO2. Pe langa acestea la studiu va participa un neurolog pentru a face experimentul mai consistent.

Pe baza rezultatelor se concluzioneaza ca terapia cu HBO2 poate fi utilizata ca o optiune viabila de tratament sau ca un tratament adjuvant pentru pacientii cu necroza generata de radiatii a sistemului nervos central. Cu toate acestea, selectia pacientilor este importanta pentru a gasi persoanele care vor raspunde pozitiv la HBO2.

Toti pacientii care sunt evaluati pentru postradiatie ar trebui sa faca un RMN pentru a determina exact ce afectiune au.

Acei pacienti care nu au modificari la nivel de imagistica vor fi diagnosticati cu encefalopatie si nu li se recomanda terapia HBO2. Pacientii care prezinta modificari la RMN trebuie sa faca teste suplimentare pentru ca unele modificari pot semnala necroza sau cresteri ale tumorilor.

Deoarece un RMN nu poate face distinctia intre tumora recurenta si necroza, acesti pacienti ar trebui in mod ideal sa faca o biopsie a leziunii pentru a-i determina originea. Daca aceasta optiune nu este disponibila, pacientii trebuie sa faca o scanare PET. Daca leziunea este o tumora, atunci scanarea PET va prezenta constatari hipermetabolice in zona. Daca leziunea este necroza, vor aparea rezultate hipometabolice.

Odata ce pacientul are diagnosticul pus fie prin biopsie, fie prin scanare PET el sau ea poate fi trimis la terapie HBO2.

Lezarea sistemului nervos central trebuie sa includa tratamente HBO2 si utilizarea acestor tehnici care pot fi un instrument complet eficient insa pacientul trebuie sa stie ca exista si posibilitatea de a nu aparea rezultate pozitive. Toti pacientii care fac tratamentul cu HBO2 ar trebui sa fie in evidenta medicului, pentru a fi observate eventualele schimbari subiective, clinice sau radiologice.