RECONSTRUCTIA LIGAMENTULUI FEMURO-PATELAR MEDIAL

Departamentul de Chirurgie Ortopedica al clinicii Centrokinetic este dedicat sa ofere ingrijire excelenta pacientilor si educatie de exceptie pentru medicii tineri, in domeniile chirurgiei ortopedice si a medicinii musculo-scheletice.

Departamentul este format din medici ortopezi, cu activitate chirurgicala vasta, supraspecializati in traumatologie sportiva, chirurgia gleznei si piciorului, artroplastia de genunchi si sold, chirurgia ortopedica pediatrica.

Centrokinetic acorda o mare importanta intregului act medical: investigatii necesare diagnosticarii corecte (ecografie, RMN), interventii chirurgicale si recuperare postoperatorie.

Descopera centrul de imagistica cu RMN deschis in cadrul clinicii noastre. Centrokinetic dispune de un aparat RMN de ultima generatie, dedicat afectiunilor musculo-scheletale, de la nivelul membrelor superioare si inferioare. Aparatul RMN este deschis, astfel incat si persoanele care sufera de claustrofobie pot face aceasta investigatie. Durata de examinare este in medie de 20 de minute.

Complexul medial patelo-femural, care consta in ligamentele femuro-patelar medial si lateral, reprezinta principalul stabilizator pasiv al articulatiei femuro -patelare. De vreme ce s-a demonstrat ca ruptura ligamentului patelofemural medial (MPFL) reprezinta principala consecinta a luxatiei de rotula si studii biomecanice au demonstrat ca MPFL reprezinta principalul ligament care se opune in mod pasiv instabilitatii patelofemurale si luxatiei laterale de rotula, reconstructia MPFL a devenit principala tehnica de reconstituire a stabilitatii patelo-femurale.

Cu toate aceastea, o luxatie recidivanta de rotula trebuie investigata mult mai profund pentru a se descoperi cauzele recidivelor. De cele mai multe ori, luxatia recidivanta de rotula este consecinta unor deviatii de ax biomecanic, a unor displazii femuro-patelare sau a pozitiei inalte a rotulei (patela alta). De aceea, in aceste situatii, reconstructia MPFL nu este suficienta si trebuie asociate si alte tehnici chirurgicale in cadrul aceleasi interventii chirurgicale.

Revenind la reconstructia MPFL, numeroase tehnici chirurgiale pentru reconstructia complexului medial patelo-femural au fost descrise, fiecare avand rezultate clinice promitatoare. Cu toate acestea, de vreme ce se cunoaste ca o reconstructie non-anatomica a MPFL poate conduce la incarcari patelo-femurale non-fiziologice, scopul interventiei chirurgicale trebuie sa fie reprezentat de reconstructia anatomica. Au fost efectuate multe studii pentru a evalua insertia femurala a MPFL. Pe baza acestor rezultate anatomice, biomecanice si radiologice, astazi exista posibilitatea evitatii complicatiilor presiunii patelo-femurale ridicate, care se asociaza cu fixarea non-anatomica a grefei (prea anterior/proximal).

Echipa noastra medicala foloseste 3 tehnici chirurgicale:

• Din tendonul gracilis, fixat cu 2 ancore pe rotula si 1 surub pe femur
• Din tendonul cvadricipital, fixat cu 1 surub pe femur
• Din tendonul ms adductor mare fixat cu 3 puncte de sutura pe rotula.

Tehnica de reconstructie din ms gracilis printr-un fascicul anatomic dublu al MPFL, furnizeaza o stabilitate buna, atat in flexie, cat si in extensie. De asemenea, tehnica fasciculului anatomic dublu, limiteaza cu succes miscarile de rotatie excesiva generate de instabilitatea articulatiei. Totodata, executata corect, tehnica chirurgicala prezinta beneficiul unui protocol de recuperare mai agresiv, cu integrarea rapida profesionala si sociala a pacientului.

Se poate folosi o autogrefa (de la pacient) de muschi gracilis, marimea si forta acesteia fiind suficienta pentru reconstructia MPFL (diametrul aproximativ este de 4 mm). Lungimea minima a grefei trebuie sa fie de 18 cm, cu ambele capete suturate in tensiune (whipstiched 10 mm). De asemenea, grefa trebuie ingustata la ambele capele pentru a facilita o insertie mai facila a grefei in rotula.
 

Tehnica chirurgicala

Se palpeaza marginea mediala a rotulei si se face o incizie de 2 cm din coltul supero-medial, ce se intinde spre centrul marginii mediale a rotulei. Se diseca pentru a se expune marginea mediala a rotulei. Cu ajutorul ghidului fluoroscopic, intr-un punct situat la 3 mm distal de coltul proximo-medial al rotulei, se gaureste cu o brosa ghid de 2,4 mm intr-o maniera transversala de-a lungul patelei un canal cu o adancime de minimum 25 mm. O a doua brosa, tot de 2,4 mm, se pozitioneaza paralel cu primul canal, la o distanta de 15-20 mm. Se alezeaza cu un burghiu canulat de 4,5 mm, la o profunzime de 25 mm. Se plaseaza un capat al grefei prin gaura/capsa ancorei SwiveLock si se impinge grefa/ancora in canalul proximal, pana cand capsa se situeaza in pozitia adecvata. Se mentine tensiune pe firele de sutura si se insurubeaza ancora SwiveLock in patela. Se repeta procedura si cu celalalt capat al grefei.

Un factor determinant al succesului reconstructiei MPFL il constituie fixarea corespunzatoare a grefei in femur, tehnica noastra incorporand folosirea unui template femural pentru a asigura plasarea corespunzatoare a grefei in femur. Aceasta pozitie asigura un punct de fixare static care egalizeaza tensiunea de-a lungul grefei, atat in flexie, cat si in extensie, minimizand astfel stresul asupra articulatiei patelo-femurale. Cu ajutorul unui template MPFL se stabileste pozitia adecvata a brosei. Punctul de insertie (entry point) se afla la aproximativ 1 mm anterior de linia de extensie a cortexului posterior, la 2,5 mm distal de marginea articulara posterioara a condilului femural medial, si proximal de nivelul punctului posterior al liniei lui Blumensaat. Template-ul se pozitioneaa pe aria epicondilului medial al femurului, unde cu ajutorul brosei ghid se realizeaza un canal de 2,4 mm, de-a lungul femurului si prin epicondilul lateral. Din moment ce diametrul grefei de muschi gracillis are un diametru de aproximativ 4-5 mm, se alezeaza cu un alezor de 6 mm.

Se mentine brosa in femur, de vreme ce aceasta se utilizeaza pentru a trece grefa prin femur. Se identifica spatiul dintre m vast medial si capsula si se diseca spre zona de insertie femurala cu ajutorul unei foarfece, avand grija sa nu perforam capsula. O pensa curbata se insereaza spre marginea epicondilului medial si cu ajutorul varfului pensei se realizeaza o incizie longitudinala de 1 cm. Cu ajutorul pensei, se trece un fir FiberWire cu bucla spre zona de insertie rotuliana.

Se trece grefa prin bucla suturii si se trage de la originea rotuliana spre entry point-ul epicondilului medial. Este imperios necesar, sa se mentina o tensiune egala in ambele capele ale grefei pentru a asigura o biomecanica corespunzatoare articulatiei patelo-femurale. Se scot firele de sutura prin incizia mediala si cu o tensiune egala pe ambele capete ale grefei, se trage de grefa spre epicondilul medial.

Reconstructia ligamentului femuro-patelar medial

Se plaseaza un fir ghid Nitinol de 1.1 mm langa ghidul femural pentru a facilita insertia surubului de bio-interferenta de 6 mm x 23 mm. Se introduc firele de sutura ale grefei in capsa unei brose Kirschner si se petrec prin femurul lateral, anterior introducerii grefei in priza femurala. Folosind o pensa ca scripete, se pre-tensioneaza grefa si se insereaza in canal cu tensiune egala pe ambele capete ale grefei. Se fixeaza manual fateta rotuliana laterala la acelasi nivel cu condilul femural lateral, cu genunchiul in flexie de 30 de grade. In acest moment al timpului operator, este posibila evaluarea provizorie a izometriei grefei prin mentinerea unei tensiuni adecvate a grefei si prin executarea miscarilor complete ale genunchiului. Odata ce a fost stabilita izometria propice a grefei, poate fi realizata fixarea completa. In timp ce se tensioneaza grefa, se insereaza surubul de 6 mm in femur (nota: se evalueaza traseul si laxitatea rotulei de-a lungul anvergurii miscarilor genunchiului. Daca sunt necesare unele ajustari, se scoate surubul, se stabilesc tensiunile sau pozitionarile necesare si se reinsereaza surubul).

Interventia durează aproximativ 20-40 de minute, sub anestezie spinala sau generala. Medicul anestezist discuta cu pacientul, in cadrul consultului preanestezic, pentru a evalua starea generala de sanatate. De obicei, consultul preanestezic se efectueaza in saptamana dinaintea interventiei chirurgicale, cand pacientului i se recolteaza si analizele sangvine.

Dupa interventie, pacientul este adus in salon, iar in decurs de 12 ore se poate mobiliza. In perioada imediat urmatoare, piciorul trebuie tinut sus pe o perna, iar o punga cu gheata trebuie aplicata 3-4 zile. Tratamentul postoperator consta in antibioterapie, antialgice la nevoie, antiinflamatoare. Pansamentul se schimba la 48 de ore, iar firele se suprima la 14 zile. Protocolul de recuperare incepe a doua zi si dureaza 6 luni.

O alta tehnica presupune recoltarea unei autogrefe din tendonul muschiului cvadriceps. Noi folosim si aceasta tehnica, fiind extrem de multumiti de rezultatele obtinute de-a lungul anilor. Tenhnica presupune o incizie de circa 5 cm in partea antero superioara a rotulei, disectia tendonului cvadricipital si recoltarea unei grefe de 10cm lungime si late de 7-8mm. Grefa va ramane inserata de rotula in partea superioara, iar ulterior este rotita in zona mediala a rotulei.

Este o interventie simpla, cu spitalizare de 24 de ore, dureaza in medie 40-60 de minute si este efectuata cu anestezie spinala sau generala.

Una dintre cele mai folosite tehnici, in practica noastra, este cu autogrefa de tendon adductor mare. Este, de asemenea, o tehnica minim invaziva, ce consta intr-o incizie de cca 3cm in zona mediala a genunchiului, descoperirea tubercului adductorului mare si recoltarea unei grefe lungi de 7cm la adulti si 6 cm la copii, pe aceeasi incizie.

Ulterior se efectueaza o alta incizie de cca 2 cm pe partea mediala a rotulei, se diseca spatiul dintre bursa prerotuliana si perios si se fixeaza grefa cu 3 puncte de sutura.

Decizia echipe noastre de a folosi una dintre cele 3 tehnici chirurgicale, depinde de fiecare caz in parte, de complexitatea lui, de varsta pacientului, de greutate si nivelul de activitate sportiva. La copii, folosim exclusiv varianta cu grefa de adductor mare, fiind cea mai putin invaziva, fara tuneluri osoase si fara implanturi.

Indiferent de tehnica folosita, spitalizarea dureaza 24 de ore, iar recuperarea dureaza in medie 6 luni. Pacientii pot calca pe picior de a doua zi, si folosesc o orteza timp de 4 saptamani.

In urma oricarei interventii chirurgicale, recuperarea medicala joaca un rol esential in reintegrarea pacientului sociala, profesionala si familiala. Pentru ca urmarim rezultatul optim pentru fiecare pacient care intra in clinica, medicina de recuperare de la Centrokinetic se bazeaza pe o echipa de medici si kinetoterapeuti experimentati si pe protocoale medicale standardizate .