Terapia cu oxigen hiperbaric in facilitarea vindecarii ulcerului cronic al piciorului diabetic

Descopera centrul de medicina hiperbara deschis in cadrul clinicii noastre.

Centrokinetic dispune de cea mai performanta camera hiperbara din Bucuresti, cu multiple intrebuintari medicale si antiaging. Camera Baroks are 5 locuri si functioneaza la o presiune constanta de 2.5 atmosfere, fiind complet automatizata si avand protocoale destinate fiecarei afectiuni, putand fi folosita individualizat pentru fiecare pacient in parte.

Obiective

Ulcerele cronice ale piciorului diabetic reprezinta o sursa de ingrjorare atat pentru pacienti, cat si pentru sistemul medical. Scopul acestui studiu este de a evalua efectele terapiei cu oxigen hiperbaric in management-ul ulcerului cronic al piciorului diabetic.

Metode de cercetare

Terapia cu oxigen hiperbaric in ulcerul cronic al piciorului diabetic este un studiu clinic randomizat, monocentric, dublu-mascat si controlat prin efectul placebo.

Rezultate

La acest studiu au luat parte 94 de pacienti cu gradul Wagner de 2, 3 si 4 al ulcerului cu o vechime mai mare de 3 luni. In urma unei analize cu “intentie de tratament”, vindecarea completa a ulcerului s-a observat la 37 de pacienti, la un an dupa terminarea terapiei hiperbare: 25/48 in grupul care a facut terapia hiperbara, si 12/42 in grupul placebo. Intr-o sub-analiza a pacientilor care au facut mai mult de 35 de sedinte de terapie hiperbara, vindecarea ulcerului a aparut la 23/38 din grupul care a facut terapia hiperbara, si la 10/37 din grupul placebo. Frecventa reactiilor adverse a fost foarte scazuta.

Concluzii

Acest studiu arata ca tratamentul adjuvant al terapiei hiperbare grabeste procesul de vindecare in cazul ulcerului cronic al piciorului diabetic.

Ulcerul piciorului diabetic reprezinta o complicatie frecventa si serioasa a diabetului. Tratamentul necesita adesea internari in spitale pe termen lung si vizite ambulatorii frecvente. Cu atat mai mult, pierderea mobilitatii reprezinta o adevarata corvoada pentru pacienti in sistemul medical. In centre de excelenta, 19-35% din ulcere sunt prezentate ca nonvindecabile. Prin urmare, in ciuda progresului in vindecarea ulcerului piciorului diabetic, inca este nevoie de strategii si metode noi de tratament. Terapia sistemica cu oxigen hiperbaric a fost propusa ca tratament medical in cazul ulcerului piciorului diabetic. Este demonstrat faptul ca HBO are efect antimicrobian si creste aportul de oxigen in tesuturile hipoxice ale ranilor. Acest lucru potenteaza abilitatea neutrofilelor de neutralizare, stimuleaza angiogeneza si imbunatateste activitatea fibroblastelor si sinteza de colagen. Teoretic, HBO ar putea grabi procesul de vindecare in cazul ulcerului ischemic al piciorului la pacientii cu diabet. HBO este sustinuta si adoptata de numeroase centre medicale, chiar daca eficacitatea ei este limitata.

Primul studiu randomizat, dublu-mascat si controlat de Abidia et al. in 2003, a prezentat beneficiile HBO, insa studiul a avut proportii mici si includea doar pacientii care sufereau de ulcer cronic de gradul 1 si 2. Prin urmare, eficacitatea HBO in ulcerul piciorului diabetic nu a fost stabilita. Concluzia a unei analize facute in 2004 de Cochrane Collaboration a fost ca mai multe studii de control-placebo erau necesare pentru a ajunge la un rezultat final.

Scopul acestui studiu este de a evalua efectele terapiei cu oxigen hiperbaric in management-ul ulcerului cronic al piciorului diabetic, in comparatie cu aerul normal (placebo).

Metode de cercetare

Acest studiu a fost initiat, proiectat si realizat de catre autori. Un comitet de conducere a fost responsabil de organizarea, manipularea datelor si conduita generala studiului. Un comitet de studii clinice mascate a evaluat si a clasificat toate evenimentele raportate, precum si rezultatul final. Protocolul a fost aprobat de catre comitetul de etica de la “Universitatea Lund”. Acest studiu a fost randomizat monocentrat, dublu-mascat si controlat-placebo in vederea efectelor asupra vindecarii ulcerului cronic al piciorului diabetic. Rezultatele grupului care a facut terapia hiperbara au fost comparate cu cele ale grupului care a primit tratament placebo.

Toti pacientii care au luat parte la acest studiu aveau diabet si cel putin o rana cu grosime completa prezenta sub glezna de mai mult de 3 luni si au fost supusi in prealabil tratamentelor la o clinica dedicata piciorului diabetic pentru o perioada de 2 luni. Toti pacientii au fost evaluati de un doctor in chirurgie vasculara in momentul selectiei pentru studiu, si doar aceia care sufereau de boala arteriala periferica au fost inclusi in studiu. Pacientii care aveau infectii acute ale piciorului au fost inclusi in studiu dupa ce faza acuta a trecut. Pacientii care deja se tratau oral sau local cu antibiotic nu au fost exclusi din studiu.

Criteriile de excludere au constat in contraindicatiile terapiei hiperbare (BPOC, tumori maligne, pneumotoraxul netratat), consumul curent de droguri, interventiile chirurgicale la nivelul picioarelor din ultimele 2 luni, participarea la alt studiu sau nerespectarea regulilor studiului. Toti pacientii au semnat un consimtamant.

Descrierea procedurii

Pacientii au fost clasificati in functie de nivelul tensiunii arteriale de la nivelul halucelui (35 mmHg) inainte de a fi repartizati in unul din cele 2 grupuri. Sesiunile de tratament au avut loc intr-o camera hiperbara multiplace de 5 ori pe saptamana, timp de 8 saptamani (40 sesiuni). Tratamentul ar fi putut fi extins pana la 10 saptamani, insa nu se puteau depasi 40 de sesiuni. O sesiune de terapie cu oxigen hiperbaric consta in compresie (5 min), urmata de 85 minute de terapie hiperbara, la o presiune de 2,5 ATM, si decompresie (5 min). Pacientii din ambele grupuri puteau primi tratamentul in acelasi timp deoarece oxigenul hiperbaric si aerul normal puteau intra prin intermediul mastilor sau prin 2 canale separate conectate la camera hiperbara. Tratamentul din cadrul studiului a fost oferit ca si adjuvant al tratamentului pe care il faceau in mod normal la clinica dedicata piciorului diabetic, ceea ce includea tratamentul infectiei, revascularizarea, debridarea si controlul metabolic conform standardelor internationale. Rezultatele au fost evaluate la inceputul fiecarei saptamani in timpul tratamentului, apoi la interval de 3 luni. Ulcerul a fost gradat folosind sistemul Wagner de clasificare, iar suprafata ulcerelor folosind sistemul Visitrak Digital.

Puncte finale

Principalul punct final a fost vindecarea ulcerului index. Ulcerul index este definit ca ulcerul cu cea mai mare suprafata. Ulcerul este considerat vindecat in momentul in care este acoperit complet de tesut epitelial si ramane asa pana la urmatoarea evaluare. Ulcerele de gradul 4 sunt considerate vindecate in momentul in care cangrenele au disparut si toata suprafata este acoperita de tesut epitelial. Daca, pe timpul studiului, se intampla sa fie necesara o amputatie, ulcerul era considerat nevindecat. Punctele secundare finale constau in amputatii majore sau moarte.

Analize statistice

Studiul nu s-a terminat pana cand ultimul pacient nu a fost supus evaluarii de 1 an. Evaluarea statistica a fost initial efectuata ca o analiza cu intentie-de-tratament. O analiza a fost efectuata si asupra pacientilor care au primit mai mult de 35 de tratamente. Variabilele categorice au fost analizate in baza tabelelor de contingenta, iar variabilele continue, in baza testului Mann-Whitney U. Valoarea P

Rezultate

Inrolarea si caracteristicile de baza ale pacientilor

In timpul perioadei de incluziune, un numar de 164 de participanti eligibili au fost inscrisi: 23 nu au semnat consimtamantul de participare, 47 au fost exclusi conform protocolului studiului, iar 94 au fost randomizati. Cele 2 grupuri aveau caracteristici de baza similare. Durata medie a ulcerului a fost de 10 luni, iar suparafata acestuia de 3 cm patrati. Majoritatea ulcerelor au fost de gradul 3 si 4. La aproximativ 55% dintre participanti a fost deja efectuata chirurgia vasculara.

Tratament

54 (57%) de pacienti au efectuat toate cele 40 de sedinte de tratament, 75 (80%) au efectuat mai mult de 35 de sedinte, 9 pacienti au efectuat mai putin de 10 sedinte si ultimii 10 au efectuat 14-28 de sedinte. Terminarea precoce a tratamentului a avut mai multe cauze: 2 pacienti erau claustrofobi, la 9 pacienti conditia medicala s-a agravat (2 morti, 2 amputatii majore si 5 internari in spital). 8 pacienti au decis sa se retraga din studiu. Chirurgia vasculara nu a fost efectuata in cazul niciunui pacient pe parcursul primului an de la incluziune, in timp ce la 10 pacienti a fost efectuata angioplastia coronariana percutanata transluminala.

Efectele asupra vindecarii ulcerului

In analiza de intentie-de-tratament, ulcerul a fost considerat vindecat in cazul a 37 de pacienti la evaluarea de un an: 25 din grupul HBOT si 12 din grupul placebo. In analiza pe protocol, vindecarea completa a ulcerului a aparut in cazul a 23/38 de pacienti din grupul HBOT si la 10/37 de pacienti din grupul placebo (p=0.009). Cea mai mare diferenta in ceea ce priveste rata vindecarii dintre cele doua grupuri a fost observata la evauarea de 9 luni. In timpul primului an de evaluari, noi ulcere au aparut la 9 pacienti din grupul HBOT si la 8 pacienti din grupul de control.

Efectele asupra amputarii si decesului

Patru participanti – unul din grupul HBOT si trei din grupul de control, au murit in timpul primului an de studiu. Pacientul din grupul HBOT a participat la 8 sedinte de tratament si a decedat din cauza insuficientei multiple de organe la 20 de zile dupa inceperea studiului. Avea 87 de ani, iar istoricul medical consta in: boala arteriala periferica, neuropatie, infarct miocardic si insuficienta cardiaca. In grupul placebo, cauzele decesului au fost: infarctul miocardic la 2 dintre pacienti (unul la 162 de zile si 39 de sedinte de tratament, iar celalalt la 218 zile si 22 sedinte de tratament) si septicemie cauzata de infectie la nivelul ulcerului piciorului (la 144 de zile si 40 de sedinta).

In primul an, 3 amputatii majore au fost efectuate in grupul HBOT si una in grupul placebo. In grupul HBOT doua din cele trei amputatii au fost efectuate la 2 luni dupa inceperea studiului, iar a treia la 191 de zile distanta. Amputatia din grupul placebo a fost efectuata la 98 de zile dupa inceperea studiului. Toti cei 4 pacienti aveau o tensiune arteriala la nivelul halucelui

Reactii adverse

In total, 3.225 de sedinte de tratament au fost efectuate in cadrul acestui studiu. Un rezultat fatal a fost observat in grupul HBOT. Legatura dintre tratamentul hiperbaric si acest rezultat este posibila. In grupul placebo, un pacient a fost internat pentru 24h dupa o pierdere temporara a cunostintei in timpul unei sesiuni de tratament. Hipoglicemia la 6 ore dupa tratament a aparut la 2 pacienti din grupul HBOT, si la 4 pacienti din grupul placebo. Unul din cei 2 pacienti din grupul HBOT a fost internat in spital ca urmare a acestui eveniment. Un pacient din grupul HBOT a suferit o otita barotraumatica. Alti 4 pacienti, cate doi din fiecare grup, au necesitat mirignotomie ca urmare a durerii cauzate de incapacitatea de a echilibra presiunea aerului pe timpul compresiei. In grupul HBOT, ameteala in urma tratamentului a fost observata la un pacient, si agravarea cataractei la alt pacient. Un caz minor de accidentare la cap a fost observat in grupul placebo, dupa o cadere in interiorul camerei hiperbare. Nu au fost observate convulsii, taxicitate la oxigen sau pneumotorax.

Concluzii

Acest studiu sustine conceptul ca tratamentula djuvant cu oxigen hiperbaric grabeste vindecarea ulcerului piciorului diabetic. In cazul paientilor cu ulcere cronice, la evaluarea de un an, in grupul HBOT au fost vindecati de 2 ori mai multi pacienti decat in grupul de control. In acest studiu, tensiunea arteriala de la nivelul halucelui nu a reprezentat un factor discriminant pentru efectele benefice alte terapiei cu oxigen hiperbaric. Pacientii din grupul HBOT cu o tensiune arteriala de 5 mmHg s-au vindecat. Nu am putut identifica tensiune mai mica in cazul celor care nu s-au vindecat. Rata de vindecare a ulcerului in grupul placebo a fost sub asteptari. Concluziile noastre se afla in concordanta cu cele raportate in studiile randomizate anterioare. Specialistii au evaluat efectele oxigenului hiperbaric in comparatie cu cele ale aerului normal intr-un studiu dublu-mascat in ulcerele ischemice de gradul 1 si 2. Din cei 18 pacienti, o imbunatatire nesemnificativa a ratei de vindecare a fost observata dupa 6 saptamani, care a atins semnificatia statistica la evaluarea de 1 an. Intr-un studiu randomizat nemascat, efectele oxigenului hiperbaric au fost comparate cu terapia standard la 100 de pacienti cu o vechime a ulcerului de 4 saptamani. La o evaluare de 92 de saptamani, vindecarea a fost observata la 66% dintre pacientii care au efectuat terapia hiperbara, in comparatie cu 0% dintre pacientii care au urmat terapia standard. In alt studiu randomizat, efectele a doua sedinte pe zi, timp de 5 zile pe saptamana, timp de 2 saptamani, au fost comparate cu tratamentul standard la 28 de pacienti internati cu gradul 1-3 de ulcer neuropat. Dupa 2 saptamani, reducerea suprafetei ulcerului s-a dublat in cazul celor care au efectuat tratamentul cu oxigen hiperbaric. Cu toate acestea, aceasta imbunatatire a disparut la o evaluare facuta dupa 2 saptamani. Un alt studiu a inclus 38 de pacienti cu ulcere ischemice fara cangrene de grosime completa. Dupa 3 ani, la 76% din cei 17 pacienti care au efectuat tratamentul hiperbaric, ulcerul a fost vindecat complet, comparativ cu 48% din cei carora li s-a acordat tratamentul conventional. In orice caz, aceste informatii trebuie interpretate cu grija, deoarece procedura de randomizare nu a fost sustinuta pe parcursul studiului.

In contrast cu concluziile noastre, unele studii au aratat efectele benefice ale HBOT asupra prevenirii amputarilor. Studiul nostru nu a fost suficient de conlcudent in legatura cu amputarile majore care au avut loc in urma infectiilor grave. In studiile de mai sus, rata amputarilor a fost semnificativ mai mare decat in studiul nostru, insemnand ca aceste studii au folosit alte criterii de decizie in cazul amputatiilor majore (de exemplu, ulcerele care nu s-au vindecat in timp). Acest lucru s-ar putea datora si faptului ca in aceste studii, tensiunea arteriala de la nivelul halucelui a fost de 42 +- 30 mmHg, comparativ cu

In concluzie, acest studiu randomizat, dublu-mascat si controlat-placebo, a dovedit ca tramentul cu oxigen hiperbaric faciliteaza procesul de vindecare a ulcerului cronic al piciorului in cazul pacientilor care sufera de diabet.