Leziunile de ligament incrucisat anterior la copil si adolescent

Afectiunile ortopedice cu care ne confruntam sunt extrem de variate și apar la copiii de toate varstele: de la nou nascuti pana la tinerii adolescenti. Pentru toate afectiunile ortopedice traumatice sau cronice, clinica Centrokinetic este pregatita cu un Departament de Ortopedie Pediatrica integrat, care ofera toate serviciile necesare copiilor, de la diagnosticare pana la recuperarea post-tratament.

Din departamentul de ortopedie pediatrica fac parte:

• Dr. Cezar Tomescu - medic specialist ortopedie-traumatologie pediatrica, cu activitate chirurgicala la Spitalul de Pediatrie Medlife, cu numeroase cursuri de specialitate la activ
• Dr. Orlando Marinescu - medic primar in chirurgie si ortopedie pediatrica, cu activitate la Spitalul Grigore Alexandrescu
• Dr. Cosmin Pantu – medic specialist radiolog, supraspecializat in imagistica ortopedica
• Dr. Sorin Ghiea – medic primar radiolog, Vicepresedintele Societatii Romane de Investigatii Musculo-Scheletale.
• Kinetoterapeutii: Ruxandra Tudosoiu, Oana Coman, Anne Iordanescu, Ana Maria Ene si Sorina Micu, cu peste 8 ani de experienta in domeniul recuperarii, acredidate in terapiile Schroth si Vojta.

Introducere

Ligamentul incrucisat anterior (LIA) are originea pe versantul lateral al santului intercondilian femural in portiunea posterioara si se insereaza anterior pe spina tibiala. Orientarea acestuia permite fibrelor sa se rasuceasca 90 de grade in timp ce genunchiul realizeaza o miscare din flexie in extensie. Avand aceasta configuratie, fibrele ligamentului incrucisat anterior se pot diferentia functional in 2 manunchiuri, antero-medial si postero-lateral. In flexie, manunchiul antero-medial se alungeste, iar cel postero-lateral se scurteaza, in timp ce, in extensie, cinematica este inversa.

Epidemiologie:

Leziunile LIA la copil sunt considerate rare?

• Dificil de diagnosticat
• Evolutie putin cunoscuta
• Supraspecializare deficitara

Totusi, incidenta creste atat in diagnosticul leziunilor LIA, cat si al interventiilor efectuate. Cauze?

• Copii mai dezvoltati
• Implicarea la varste fragede in sportul de performanta
• Participare mai mare a sexului feminin in activitati fizice intense.

Un studiu efectuat in Australia (2005-2015) releva o incidenta de 6.8 cazuri la 100.000 (5-14 ani), o crestere de 145% (2.5) in decursul a 10 ani.

Mecanism de producere

Doua tipuri de traumatism produc rupturi ale ligamentului incrucisat anterior: un traumatism direct si o pivotare pe membrul inferior de sustinere; de cele mai multe ori, aceste accidentari se produc in cursul unor activitati sportive care implica sarituri, schimbari bruste de directie sau viteza (in special decelerare). Un valg accentuat al genunchiului combinat cu o abductie a soldului sunt implicate in mecanica ce duce lezarea LIA. Acesti factori, precum si controlul neuromuscular si pozitia neantrenata a genunchiului in timpul sariturilor si aterizarilor sunt un factor biomecanic favorizant in aparitia rupturilor de ligament incrucisat anterior. Sexul feminin, in perioada pubertara, este cel mai expus unor astfel de leziuni.

Aceste descoperiri expuse in literatura de specialitate sustin teoriile care propun, ca masura de preventive, antrenamentul kinetoterapeutic neuromuscular, pentru a imbunatati postura bazinului si a genunchiului mai ales in cazul sportivelor de performanta.

Prezentarea clinica

Un pacient cu o ruptura de LIA descrie o instabilitate brusca a genunchiului, in 40-60% din cazuri la accidentarea initala se percepe un “pop” la nivelul genunchiului. Pacientul nu este capabil sa continue activitatea sportiva si apare tumefactia genunchiului afectat. Desi multi pacienti descriu o durere semnificativa la momentul accidentarii si imediat dupa, unii pot avea simptomatologie blanda si incearca reluarea activitatii, fara a se prezenta la medic. In aceste cazuri, diagnosticul este tergiversat pana in momentul in care pacientul realizeaza ca genunchiul este instabil si nu mai poate atinge nivelul de performanta obisnuit.

Elemente clinice

Inspectie pentru decelarea tumefactiei si a echimozelor, evaluarea functionala, aprecierea in special a extensiei genunchiului. In faza acuta, extensia poate fi limitata, impotenta functionala este partiala si membrul pelvin este, in general, protejat prin contractare musculara.

Testul Lachman are o sensibilitate mare in decelarea leziunilor de LIA. Este efectuat prin aplicarea unei forte spre anterior la nivelul tibiei proximale cu genunchiul in flexie la 30 de grade, cu o mana pe femurul distal pentru stabilizare si cu o usoara rotatie externa. Deplasarea anterioara se compara cu membrul contralateral, astfel putem clasifica deplasare in:

• Gradul I: 1 – 5 mm
• Gradul II: 6 - 10 mm
• Gradul III: 11 - 15 mm
• Gradul IV: 16 - 20 mm.

Se evalueaza si punctul final perceput ca ferm (normal), moderat sau moale. De retinut ca, la copil, laxitatea ligamentara perminte o translatie normala mai mare decat la adult.

Testul sertarului: se face cu genunchiul flexat la 90 de grade, examinatorul se asigura ca musculatura este relaxata si aplica o forta dinspre posterior spre anterior la nivelul portiunii proximale a tibiei.

Testul pivotului: este cel mai dificil de executat, necesita o relaxare totala a musculaturii si o cooperare considerabila a pacientului la care simptomatologia dureroasa din faza acuta este diminuata. Desi acest test are variante multiple, toate se bazeaza pe subluxatia anterioara a tibiei pe femur, cand genunchiul este in extensie, si perceperea unui “clic” odata cu reducerea acesteia, cand genunchiul este flexat la 20-40 de grade. Se clasifica in:

• 0: normal;
• 1+: alunecare si reducere;
• 2+: reducere cu translatie;
• 3+: blocarea temporara a tibiei inainte de reducere.

Leziuni asociate

Leziunea LIA poate fi izolata, insa asocierea unei leziuni de menisc este relativ frecventa. Un tipar des intalnit este asocierea unei leziuni LIA cu cea de ligament colateral lateral. Rupturile meniscului sunt relativ des intalnite, fiind implicat, de obicei, meniscul lateral in leziunile concomitente si meniscul medial ce poate fi afectat dupa o perioada de timp in care ruptura LIA este neglijata.

Explorari imagistice

Radiografii ale genunchiului in mai multe incidente pot releva fracturi osoase, avulsii, leziuni osteocondrala si, totodata, se evalueaza gradul de inchidere a cartilajelor de crestere.
RMN completeaza anamneza si examenul clinic si este util pentru determinarea cu precizie a leziunilor asociate si in stabilirea conduitei terapeutice.

Tratament

Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili functionalitatea articulatiei si stabilizarea genunchiului prin inlocuirea ligamentului rupt cu o autogrefa, prin abort artroscopic al genunchiului utilizand pentru reconstructie un tendon de la acelasi pacient (semitendinos, gracilis, tendon patellar). Tehnica chirurgicala folosita este similara cu cea de la adult, avand in vedere ca tunelul ce strabate cartilajul de crestere nu trebuie sa depaseasca 3% din suprafata acestuia, iar un tunel de 8mm la grupa de varsta 10-15 ani reprezinta aproximativ 2,5% din suprafata fizara.

Tratamentul, in cazul pacientilor cu un schelet imatur, este supus controverselor, insa, avand in vedere ca leziunile de menisc si cele condrale apar cu precadere in cazul unui genunchi instabil din cauza LIA lezat, reconstructia artroscopica pentru stabilizarea genunchiului ramane tratamentul de electie. Tehnica chirurgicala este specifica si presupune ancorarea grefei trans-epifizar, utilizand un endo-buton, fara a trece prin cartilajul de crestere atat la nivelul femurului, cat si la nivelul tibiei sau partial trans-epifizar atunci cand cartilajul de crestere femural este crutat.

In ultimii ani am acordat o atentie deosebita traumatologiei sportive, aceste afectiuni aparand inca de la varsta de 8 ani, la copii. In acest moment, avem oechipa chirurgicala cu foarte multa experienta, formata din Dr. Cezar Tomescu, specializat in afectiunile pediatrice, si Dr. Andrei Ioan Bogdan, unul dintre cei mai cunoscuti chirurgi ortopezi, supraspecializat in leziuni sportive. Tratam cu succes afectiuni precum: ruptura ligamentului incrucisat anterior/posterior, leziuni de menisc intern/extern, menisc discoid, luxatia primara sau recidivanta de rotula, patela alta/baha. Toate interventiile sunt efectuate in cadrul Spitalului de Pediatrie Medlife.