Sindromul Sinus tarsi

Ce te asteapta la Centrokinetic?

Centrokinetic vine in intampinarea pacientilor cu un departament complet de ortopedie, o ramura medicala care se ocupa cu diagnosticarea, tratarea si recuperarea bolnavilor cu afectiuni ale aparatului locomotor. Aceste afectiuni sunt de obicei dureroase, acute sau, de cele mai multe ori, cronice, impiedicand buna functionare a aparatului locomotor.

De cele mai multe ori, evaluarea pacientului este complexa, multidisciplinara, avand in vedere caracterul sistemic, generalizat al celor mai multe afectiuni reumatologice, de aceea Centrokinetic dispune de medici experimentati:

• Medic specialist reumatolog: Dr. Allizi Khalid
• Medici de recuperare: Dr. Tache Georgiana, si Dr. Edis Mustafa
• Medici ortopezi: Dr. Andrei Bogdan, Dr. Vlad Gican si Dr. Crintea Alexandru
• Medici radiologi: Dr. Pantu Cosmin si Dr. Ghiea Sorin
• Medici neurologi: Dr. Rotaru Bogdan si Dr. Simion Laurentiu
• Medic pentru boli de nutritie si metabolism: dr. Elian Viviana

Ce este Sinus tarsi?

Sinus tarsi este un canal sau tunel format intre talus si calcaneu. Sindromul de sinus tarsi este caracterizat prin durere si inflamatie la nivelul acestei zone. Leziunile traumatice ale gleznei / piciorului (cum ar fi o entorsa de glezna) sau efortul prelungit (cum ar fi statul in picioare sau mersul pe jos repetitiv) sunt principalele cauze ale acestui sindrom. De asemenea, poate aparea daca persoana are picior plat sau un picior scobit, supra-pronuntat, care poate provoca compresie in zona de sinus tarsi. Unele caracteristici sunt: durerea in partea antero-laterala a gleznei si senzatia de instabilitate sau dificultati de mers pe suprafete instabile.

Discutiile recente despre sindromul de sinus tarsi (STS) descriu aceasta afectiune ca fiind in primul rand o instabilitate a articulatiei subtalare din cauza leziunilor ligamentare, care are ca rezultat o sinovita si infiltrarea tesutului fibrotic in spatiul sinus tarsi.

Anatomie clinica

Sinus tarsi este un tunel intre talus si calcaneu, care contine structuri ce contribuie la stabilitatea gleznei si la proprioceptia sa, dar care se pot deteriora.

Articulatia dintre talus si calcaneu este, de asemenea, cunoscuta sub numele de articulatia subtalara sau articulatia talocalcaneana. Aceasta articulatie uneste fata inferioara a talusului si fata superioara a calcaneului prin intermediul fetisoarelor lor articulare posterioare si anume prin fata articulara calcaneana posterioara a talusului si fata articulara talara posterioara a calcaneului. Variatia in structura a acestor fatete afecteaza stabilitatea articulatiei subtalare.

Aceasta articulatie este, de asemenea, compusa din ligamentele extrinseci (ligamentul calcaneofibular si deltoid) si ligamentele intrinseci (interosos, ligamentul talocalcanean , ligamentul cervical si radacinile mediale, laterale si intermediare ale retinaculului extensor inferior. Toate structurile oferind o stabilitate suplimentara articulatiei. Rupturile ligamentelor intrinseci permit o mobilitate crescuta a articulatiei subtalare, care poate duce la instabilitate.

Structurile anterolaterale ale gleznei:

1. Ligamentul tibio-peronier anterior
2. Ligamentul talofibular anterior
3. Ligamentul calcaneofibular
4. Ligamentul talocalcanean lateral
5. Ligamentul talocalcanean interosos
6. Ligamentul talocalcanean cervical

Akiyama a sugerat ca sinus tarsi nu este doar un spatiu articular talocalcanean, ci o sursa de informatii nociceptive si proprioceptive despre miscarea piciorului si a gleznei si ca sindromul de sinus tarsi poate rezulta din tulburari de nociceptie si proprioceptie in picior.

Care sunt cauzele aparitiei sindromului de sinus tarsi?

Sindromul sinus tarsi apare, in principal, dupa o entorsa traumatica a gleznei sau entorse multiple de glezna (in principal datorita unui ligament talofibular anterior slab), care duce la leziuni ale ligamentelor interosoase si cervicale.

Ligamentele pot fi rupte partial sau total si poate aparea o inflamatie si hemoragie a adanciturilor sinoviale din tarsul sinusal. Acest lucru se intampla in 70% din cazuri.

Aceasta patologie este in mare parte rezultatul sinovitei si infiltrarii tesutului fibrotic in spatiul sinus tarsi, datorita instabilitatii articulatiei subtalare, cauzata de leziuni ligamentare.

Sindromul sinus tarsi poate aparea, de asemenea, ca o leziune de compresie, de exemplu, la persoanele care au picioarele plate sau pronate. Talusul si calcaneul sunt presate impreuna ca urmare a deformarii. Acest lucru determina contactul osos al talusului si calcaneului, cu inflamatie sau artrita in sinus.

Care sunt simptomele sindromului de sinus tarsi?

Caracteristica principala a sindromului este durerea pe partea laterala a gleznei. Durerea devenind severa la statul prelungit in picioare, mersul pe teren neuniform sau in timpul miscarilor de supinatie si adductie a piciorului. Persoanele care sufera de sindromul sinus tarsi au, de asemenea, un sentiment de instabilitate (instabilitate functionala) a piciorului.

Atunci cand sindromul este rezultatul unei entorse de glezna prin inversie, exista o sansa majora ca si ligamentele laterale ale gleznei sa fie deteriorate, deoarece ligamentele din sinusul tarsi sunt ultimele care se rup la o entorsa de glezna traumatica.

Mai mult, pierderea stabilitatii gleznei va permite o amplitudine mai mare de miscare a articulatiei subtalare. Aceasta miscare va creste fortele pe membrana sinoviala si pe sinusul tarsi. Sinovita articulatiei subtalare, care este responsabila de inflamatia cronica si infiltrarea tesuturilor fibrotice in sinusul tarsi, are ca rezultat dureri de glezna.

In plus, acele leziuni pot deteriora ligamentele articulatiei tibiotalare si talocalcaneana si pot creste mobilitatea dintre articulatiile talocrurale si subtalare.

Diagnostic diferential

Aceste patologii comune pot da aceleasi caracteristici sau simptome ale durerii:

• Luxatie de glezna
• Fractura calcaneana
• Fractura de talus
• Tendinita peroneala
• Artrita articulara subtalara
• Sindromul tunelului tarsian

Localizarea durerii de sinus tarsi cu prezenta instabilitatii gleznei este un bun indiciu ca pacientul a dezvoltat STS. Diagnosticul de STS a fost, de obicei, confirmat de incetarea simptomelor la injectarea de lidocaina in sinusul tarsi.

Cum diagnosticam un sindrom de sinus tarsi?

Diagnosticul sindromului de sinus tarsi se face de obicei prin excluderea altor patologii ale piciorului. Scanarile CT exclud fracturile osoase, dar nu sunt suficient de specifice pentru a diagnostica STS. Cele mai frecvent utilizate metode sunt RMN-urile. Rezultatele RMN pot diagnostica umplerea spatiului sinus tarsi cu tesut fluid sau cicatricial, modificari ale structurii ligamentelor sau modificari degenerative ale articulatiei subtalare.

Imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) este cea mai buna metoda de vizualizare a structurii din sinusul tarsi, in special ligamentele interosoase si cervicale. Rezultatele RMN pot include, de asemenea, modificari de structura ale ligamentelor interosoase si cervicale si modificari degenerative ale articulatiei subtalare.

Ce se observa la examenul clinic al pacientului?

In cazul sindromului de sinus tarsi, este necesara o examinare completa a gleznei si trebuie comparata intotdeauna cu cealalta glezna.

O leziune acuta a gleznei va aparea, de obicei, cu durere insotita de umflaturi, echimoza (decolorare cauzata de vanatai) si sensibilitate la nivelul gleznei anterolaterale. Deoarece sinovita si tesuturile fibrotice asociate cu STS vor avea nevoie de timp pentru a se dezvolta, sportivii cu leziuni ale articulatiei subtalare pot sa nu aiba initial simptome, care sa fie localizate in spatiul sinus tarsi.

Stabilitatea articulatiei subtalare este evaluata cu mobilizari mediale si laterale ale articulatiei subtalare efectuate prin deplasarea calcaneului peste talus, stabilizat in plan transversal si cu distragerea articulatiei subtalare.

In ortostatism, pacientii pot demonstra o postura de picior plat sau o asimetrie a unghiului posterior al piciorului.

In examinarea pasiva, gama de miscare a gleznei poate fi limitata in pronatie si supinatie, dar durerea asupra sinusului tarsi la nivelul final al flexiei plantare combinata cu supinatia este un semn tipic pentru STS. Articulatia subtalara poate avea o mobilitate crescuta a translatiei, daca ligamentele interosoase si cervicale sunt afectate, dar acest lucru nu este intotdeauna obligatoriu.

Terapeutul trebuie sa examineze articulatiile talocrurale si subtalare pentru a observa semne de hipermobilitate, deoarece leziunile pot afecta ambele articulatii importante ale extremitatii inferioare. Disconfortul localizat al gleznei in spatiul sinusului tarsi si sentimentele de instabilitate cu miscarile de pronatie si supinatie ale articulatiei subtalare vor ajuta la identificarea STS. Terapeutul trebuie sa evalueze, de asemenea, daca exista vreo atonie a muschilor flexori peroneali si plantari. Acest lucru se face cu teste de rezistenta ale gleznei: teste de pronatie si teste de flexie.

Exista un test de stabilitate despre care se crede ca provoaca instabilitatea articulatiei subtalare. Testul se efectueaza cu sportivul in decubit dorsal cu glezna la 10 grade de dorsiflexie pentru a mentine articulatia talocrurala intr-o pozitie stabila. Antepiciorul este stabilizat mai intai de mana examinatorului, in timp ce calcaneului i se aplica o forta de rotatie interna si inversie. Apoi, o forta de inversiune este aplicata la nivelul antepiciorului. Examinatorul evalueaza o schimbare mediana excesiva a calcaneului si mentiunea sportivului de instabilitate si a simptomelor de durere la nivelul sinusului tarsi.

Managementul medical

Tratamentul sindromului sinus tarsi poate fi conservator sau chirurgical. Primul include fizioterapie, injectii cu corticosteroizi in sinusul tarsi, geluri locale sau medicamente.

La moment, nu sunt disponibile studii de control aleatoriu pentru eficacitatea unui program de reabilitare pentru STS. Pentru a influenta tesuturile din sinusul tarsi, terapia poate consta in masaj, electroterapie, ultrasunete, terapie cu laser , crioterapie si alte tipuri de terapii profunde. Utilizarea masajului cu gheata pe partea laterala a gleznei poate fi utila pentru a diminua inflamatia si durerea.

Tratamentul chirurgical este, de asemenea, foarte eficient in majoritatea cazurilor, dar trebuie considerat ca o ultima solutie in cazul in care tratamentul conservator esueaza.

Artroscopia subtalara este utila pentru diagnosticul si tratamentul STS. Mai mult, artroscopia subtalara permite vizualizarea directa a descoperirilor patologice in STS. STS poate fi tratat prin chirurgie deschisa si artroscopie subtalara atunci cand tratamentele conservatoare sunt ineficiente. Kuwada a raportat rezultatele tratamentului pe termen lung al STS, in care toti pacientii care au fost supusi exciziei deschise pe parcursul unei perioade de 15 ani au raportat ca au obtinut o ameliorare a durerii 100% si nu au existat complicatii. Lowy si colab. au raportat ca 15 din 21 de pacienti cu STS care au fost supusi unei interventii chirurgicale deschise au obtinut o ameliorare completa a durerii si ca restul de 6 au obtinut o ameliorare partiala. Mai mult, Frey si colab. au raportat ca, dintre 21 de pacienti cu STS, 43% au avut un rezultat excelent si 43% au avut un rezultat bun dupa artroscopia subtalara; doar 3 pacienti (14%) au avut un rezultat slab. Astfel, conform acestor studii, chirurgia deschisa si tratamentele artroscopice produc rezultate la fel de satisfacatoare. Remarcabil este ca tratamentul artroscopic singur rezolva simptomele STS, precum si interventiile chirurgicale deschise, care implica excizia intregului tesut sinovial din continutul lateral al sinusului tarsi.

S-a raportat ca artroscopia subtalara este asociata cu complicatii ale nevritei, formarii tractului sinusal si infectiei superficiale a plagilor, desi acestea au raspuns la tratament nechirurgical.

Artroscopia subtalara a identificat patologii in articulatia subtalara la pacientii cu STS si a aratat ca tratamentul acestor patologii a dus la imbunatatirea functiei. Avand in vedere, rezultatele clinice preliminare si gradul actual de sofisticare a instrumentelor, ne-am putea astepta ca excizia unui trigon si artrodeza articulara subtalara sa evolueze in proceduri de baza. Mai mult, odata cu stabilirea valorii definitive a contractiei capsulo-ligamentare induse termic, se poate prevedea posibilitatea abordarii instabilitatii subtalare.

Activitatile fizice ar trebui incepute cat mai curand posibil, daca pot fi realizate fara durere. Deoarece muschii peronieri si tendonul lui Ahile tind sa slabeasca atunci cand este stabilit ca si diagnostic STS, se pot face exercitii excentrice pentru un castig mai bun de forta. Antrenamentul pentru stabilitate este ultima etapa a reabilitarii. Pacientul trebuie sa faca exercitii proprioceptive, pentru a imbunatati proprioceptia si stabilitatea gleznei.

Programele de instruire pentru imbunatatirea stabilitatii articulatiei subtalare si a functiei extremitatilor inferioare vor fi semnul distinctiv al planurilor de tratament pentru STS. Stabilitatea articulatiilor se bazeaza pe structuri articulare sigure, raspunsuri musculare dinamice si control neurologic.

Programul de tratament al STS include antrenament proprioceptiv, antrenament de echilibru, exercitii de intarire musculara si orteza. Unii sportivi care au sinovita a articulatiei, medicamentele antiinflamatoare ar fi utile pentru reducerea inflamatiei, iar gheata aplicata in zona afectata poate ajuta si ea.