Site-ul nostru foloseste cookie-uri pentru a-ti afisa continut personalizat. Tot cookie-uri foloseste si serviciul de monitorizare statistica de trafic in site, serviciu oferit de Google. De asemenea, folosim cookie-uri gestionate de Google, Facebook si DoubleClick pentru a-ti afisa mesaje publicitare pe alte site-uri, dupa ce l-ai vizitat pe al nostru.

Te rugam sa citesti politica noastra si sa iti exprimi preferintele legate de cookie-uri.

  •  
Articol scris de: SIMONA FATULESCU, Medic primar recuperare
cauzele durerii de umar

Informatii generale despre durerea de umar

Durerea de umar poate fi rezultatul ranirii sau imbolnavirii articulatiei umarului. Leziunile pot afecta oricare dintre ligamentele, bursele sau tendoanele care inconjoara articulatia umarului. Leziunile pot afecta, de asemenea, cartilajul, meniscul si oasele articulatiei. Articulatia umarului este construita astfel incat sacrifica stabilitatea pentru mobilitate. Fiind o articulatie extrem de mobila, care joaca un rol central in actiunea unei extremitati majore, umarul este expus riscului de ranire. Leziunile obisnuite ale umarului pot duce la inflamatia burselor (bursita) sau a tendoanelor (tendinita), ducand la impingement, instabilitate si umar inghetat. Rupturile labrale pot aparea de la un cartilaj rupt. Fractura oaselor umarului poate cauza o durere intensa a umarului.

Durerea poate aparea in umar si din cauza bolilor sau afectiunilor care implica articulatia umarului (inclusiv artrita, osteoartrita sau artrita degenerativa cu pinteni ososi), tesuturile moi si oasele care inconjoara umarul sau nervii care furnizeaza senzatie zonei umarului. Ocazional, durerea la umar poate fi rezultatul unui atac de cord.

Anatomia umarului

Umarul este una dintre cele mai mari si mai complexe articulatii ale corpului. Articulatia umarului se formeaza in locul in care humerusul (osul superior al bratului) se potriveste in scapula (lama umarului), ca o minge intr-o cavitate. Alte oase importante in umar includ:
  • Acromionul, care este o proiectie osoasa a scapulei.
  • Clavicula, care se intalneste cu acromionul in articulatia acromioclaviculara.
  • Procesul coracoid, care este o proiectie osoasa asemanatoare carligului din scapula.
Umarul are mai multe structuri importante:
  • Coafa rotatorie este o colectie de muschi si tendoane care inconjoara umarul, oferindu-i suport si permitand o gama larga de miscari.
  • Bursa este un sac mic de lichid care amortizeaza si protejeaza tendoanele rotatorului.
  • Manseta de cartilagiu, numita labrum, formeaza o cupa pentru capul sub forma de minge al humerusului. Humerusul se potriveste relativ larg in articulatia umarului. Aceasta confera umarului o gama larga de miscari, dar, de asemenea, il face vulnerabil la ranire.

De ce apare durerea de umar

Cele mai multe probleme ale umarului se impart in patru categorii majore:
  • Inflamatia tendonului (bursita sau tendinita) sau ruptura tendonului
  • Instabilitate
  • Artrita
  • Fractura (os rupt)
Alte cauze mult mai putin frecvente ale durerii la umar sunt tumori, infectii si probleme legate de nerv.

Suprasolicitarea muschilor, articulatiilor, tendoanelor

Leziunea la umar poate fi cauzata de folosirea repetata sau de ranirea brusca. Ani de miscari repetitive in brat efectuate in timpul sportului, activitatilor zilnice sau la locul de munca, pot duce la o ruptura. Sportivii care fac un sport ce necesita miscari repetitive, cum ar fi baseball-ul si tenisul, pot avea o leziune la umar. O ruptura poate aparea si daca se intampla sa cadeti cu bratul intins.

Bursita

Bursele sunt saculete mici, umplute cu lichid, care se gasesc in articulatii pe tot corpul, inclusiv in umar. Ele actioneaza ca perne intre oase si tesuturile moi care acopera si ajuta la reducerea frecarii dintre muschi si os.

Uneori, utilizarea excesiva a umarului duce la inflamarea si umflarea burselor intre coafa rotatorilor si o parte a lamei umarului cunoscuta sub numele de acromion. Rezultatul este o afectiune cunoscuta sub numele de bursita subacromiala.

Bursita apare adesea in asociere cu tendinita coafei rotatorilor. Multe tesuturi din umar pot deveni inflamate si dureroase. Multe activitati de zi cu zi, cum ar fi pieptanarea parului sau imbracarea, pot deveni dificile.

Tendinita

Tendinita la nivelul umarului este o leziune inflamatoare a tendoanelor coafei rotatorilor. Deoarece inflamatia nu este intotdeauna prezenta in ranile tendoanelor umarului, acest grup de leziuni sunt cunoscute din punct de vedere medical ca tendinopatii. Cea mai obisnuita cauza a tendinitei umarului este microtrauma repetata a tendoanelor mansetei, mai degraba decat o trauma unica specifica.

Atunci cand apare lovirea repetata a umarului, tendonul mansetei devine inflamat si umflat, o afectiune numita tendinita de umar.

Artrita

Osteoartrita sau "boala articulara degenerativa" este cel mai frecvent tip de artrita in umar. Tipurile mai putin frecvent observate de artrita in umar sunt artrita reumatoida (inflamatorie) si artrita care poate aparea dupa traumatismul umarului.

In osteoartrita, cartilajul neted care acopera capetele oaselor devine uzat, determinand capetele oaselor sa se frece unul de celalalt. Acest lucru conduce la miscari neregulate in articulatie si la dezvoltarea osteofitelor, care sunt cresteri osoase formate pe masura ce osul incearca sa se vindece. Miscarea neregulata si spurturile osoase impreuna cu inflamatia, pot duce la durere si pierderea miscarii in umar.

Impingementul subacromial

Impingementul subacromial este o cauza foarte frecventa a durerii la umar, unde un tendon din interiorul umarului se freaca sau capteaza pe tesutul si osul din apropiere pe masura ce va ridicati bratul. Aceasta afecteaza tendonul coafei rotatorilor.

Un impingement la umar se va imbunatati adesea in cateva saptamani sau luni, mai ales cu tipul corect de exercitii de umar, dar, ocazional, poate fi o problema continua si cateva persoane ar putea avea nevoie de interventii chirurgicale. Impingementul poate incepe brusc sau se poate declansa treptat.

Simptomele includ:
  • durere in partea superioara si exterioara a umarului
  • durere care este mai puternica atunci cand ridicati bratul, mai ales cand il ridicati deasupra capului
  • durere noaptea, care poate afecta somnul
  • slabiciune in brat

Infectii

Bacteriile cauzeaza o infectie purulenta a articulatiei umarului sau a structurilor sale inconjuratoare (tesut moale). De cele mai multe ori, umarul este afectat, dar pot fi implicate si alte articulatii. Oamenii simt durere in umar, uneori radiind in bratul superior. Umflare locala, roseata si caldura, precum si febra sau raceala pot sa apara, dar sunt rare.

Multe infectii ale umarului vor fi recunoscute tarziu, din cauza simptomelor clinice usoare. Durerea de noapte ar putea fi un alt simptom posibil.

Infectiile la umeri sunt o boala foarte severa, care trebuie tratata imediat, de indata ce acestea sunt diagnosticate. Sursa infectioasa trebuie eliminata printr-o operatie. Articulatia umarului poate fi irigata artroscopic sau printr-o procedura deschisa. Pot fi necesare mai multe operatii in cateva zile. Antibioticele si drenarea sunt utilizate pentru curatarea articulatiei umarului.

Bacteriile pot intra in articulatia umarului din exterior sau din interior. Ele intra in articulatia umarului din afara dupa traumatisme la umar cu rani deschise, dupa injectii in umar sau din operatii. Bacteriile se pot raspandi din interior in timp ce oamenii sufera de o raceala, infectie a vezicii urinare sau a dintilor, etc.
Tipuri de infectii la umar:
In functie de timp acestea se pot imparti in infectii cronice si acute ale umarului.

Infectiile la umeri pot fi localizate intraarticular - in articulatia principala a umarului - care are un prognostic prost, datorita distrugerii articulatiei principale. Sau pot fi localizate extraarticular, de exemplu, sub muschiul deltoid si/sau in tunelul subacromial. Prognosticul este putin mai bun.
In cazul infectiilor hematogene, bacteriile se raspandesc peste sistemul vaselor sanguine dintr-un alt focar, cum ar fi un abces dentar sau o infectie a vezicii urinare. Aceste asa numite infectii secundare ale umarului pot aparea, de asemenea, dupa operatii sau infectii in umar (numite si infectii idiopatice la umar).

Chiar si in bolile generalizate, care sunt asociate cu imunosupresie, cum ar fi diabetul zaharat, boala Parkinson sau artrita reumatoida, infectiile umarului se pot dezvolta.

Leziuni ale tendoanelor

Leziunile tendoanelor si muschilor umarului pot aparea in oricare dintre cele patru grupuri de muschi-tendoane care inconjoara umarul. Doua tipuri comune sunt: rupturile mansetei rotatorilor si rupturile tendonului bicepsului. De obicei, acestea se datoreaza unei traume, cum ar fi o cadere. Cu toate acestea, ele se pot dezvolta si din alte motive, cum ar fi imbatranirea, care determina ca tendoanele sa se uzeze. Un alt tip este ruptura de muschi pectoral mare. Acest lucru se intampla in tendonul care ataseaza muschiul toracic la nivelul osului superior al bratului si este in mod obisnuit asociat cu traumatisme indirecte, cum ar fi ridicarea de greutate excesiva.

Simptomele primare includ durerea si slabiciunea in umar.


tipuri de dureri de umar

Fracturi

Fracturile la umar pot fi rezultatul unei caderi pe umar, al unui accident de masina sau sportiv.

Tipul de fractura variaza in functie de varsta. Cele mai multe fracturi la copii apar in osul claviculei. La adulti, fractura cea mai frecventa este cea a partii superioare a humerusului (humerus proximal). Unele tipuri includ:
  • Fracturi de clavicula: Aceasta este cea mai frecventa fractura a umarului, si este de obicei rezultatul unei caderi.
  • Fracturi de scapula: Fracturile acestui os apar rareori. Acestea sunt, de obicei, rezultatul traumatismelor de impact mare, cum ar fi accidentele de masina sau o cadere de la distanta mare.
  • Fracturile proximale de Humerus: Fracturile in partea superioara a bratului sunt mai frecvente la oamenii in varsta (peste 65 de ani). Uneori, exista doar crapaturi in oase, dar care nu se misca prea mult din pozitia lor normala.
  • Unele fracturi sunt diagnosticate folosind raze X. Uneori, este necesara o scanare CT pentru a vedea mai multe detalii.

Boli cardiovasculare

Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare par sa fie mai corelati cu problemele umarului decat miscarea fizica repetata.

Studiile arata o asociere puternica intre factorii de risc cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea, consumul de tutun si diabetul, cu dureri ale articulatiilor umarului si tendinopatie a mansetei rotatorilor. Cu cat exista mai multi factori de risc la un pacient, cu atat mai probabil ca el sa aiba probleme de umar. Cercetatorii nu sunt siguri de ce boala cardiaca ar putea fi asociata cu durerea articulatiilor umarului si ranirea mansetei rotatorului, dar teoria este ca scaderea aportului de sange la umar provoaca slabirea tendoanelor.

Boli respiratorii

Bolile respiratorii cronice sunt boli ale cailor respiratorii si ale altor structuri ale plamanului. Unele dintre cele mai frecvente sunt bolile pulmonare obstructive cronice, astmul, bolile pulmonare ocupationale si hipertensiunea pulmonara. Pe langa fumul de tutun, alti factori de risc includ poluarea aerului, substantele chimice ocupationale si praful, si infectii frecvente ale cailor respiratorii inferioare in timpul copilariei.

Bolile respiratorii sunt capabile sa produca simptome care sa imite procesele patologice. De exemplu, suprasolicitarea muschilor respiratori auxiliari poate duce la dureri sau disfunctii la nivelul gatului si umarului. Unele chiar mimeaza probleme cardiace si gastro-intestinale.

Boli digestive

Umarul stang poate parea un loc putin probabil pentru a dezvolta durere dupa ce mancati, dar daca aveti o afectiune digestiva numita boala de reflux gastroesofagian, acest lucru poate fi mai frecvent decat credeti. Durerea din umarul stang este frecvent asociata cu un atac de cord daca este insotita de dificultati de respiratie si transpiratie, dar daca dezvoltati doar dureri la umar dupa masa, este posibil sa aveti o boala digestiva.

Refluxul gastroesofagian este o afectiune digestiva care provoaca arsuri stomacale. Senzatia de arsura poate provoca durere care radiaza in umarul stang, la gat si in spatele umerilor.

Cancer

Multi oameni cu cancer pulmonar dezvolta durere la umar la un moment dat in cursul bolii lor si, uneori, este primul simptom. Acestea fiind spuse, este important sa retineti ca durerea la umar nu este un indicator al cancerului pulmonar. In plus, la persoanele cu cancer pulmonar, durerea de umar poate fi rezultatul bolii lor, sau poate aparea din alta cauza, cum ar fi artrita.

Durerea in umar poate fi durere transmisa (adica durerea este simtita in umar dar provine din alta parte a corpului). Un exemplu de durere care se transmite de cancerul pulmonar este atunci cand o tumoare pulmonara determina o presiune asupra unui nerv care se deplaseaza in apropierea plamanilor. In acest caz, creierul interpreteaza durerea ca venind din umar, cand, de fapt, nervul este iritat in plamani.

Durerea de umar din cauza cancerului pulmonar poate fi, de asemenea, legata de raspandirea cancerului pulmonar la nivelul oaselor din si in apropierea umarului. Aproximativ 30-40% din persoanele cu cancer pulmonar dezvolta metastaze osoase (raspandirea cancerului la oase), la un moment dat in cursul bolii lor.

Tumorile Pancoast, o forma de cancer pulmonar, cresc in apropierea partii superioare a plamanilor si pot invada tesuturi din apropierea umarului. Tumorile Pancoast provoaca deseori dureri in umar care radiaza in brat. Datorita localizarii lor, aceste tumori sunt mai putin susceptibile de a produce simptome tipice ale cancerului pulmonar, cum ar fi o tuse persistenta, tusea cu sange si dificultati de respiratie. Aceste tumori sunt, uneori, dificil de diagnosticat, deoarece pot fi ascunse si invizibile intr-o radiografie toracica normala.

Alte cauze ale durerii de umar

Uneori, durerea de umar este rezultatul ranirii unei alte locatii din corp, de obicei gatul sau bicepsul. Aceasta este cunoscuta sub numele de durere transmisa. Durerile transmise, in general, nu se inrautatesc atunci cand va miscati umerii.

Alte cauze ale durerii la umar includ mai multe forme de artrita, cartilaj rupt sau manseta rotatorului rupta. Umflarea sacilor burselor (care protejeaza umarul) sau tendoanelor pot provoca, de asemenea, durere.

Capsulita adeziva a umarului mai este cunoscuta sub numele de umar inghetat. Cauza exacta a umarului inghetat nu este pe deplin inteleasa, dar exista mai multi factori care ar putea avea un rol in dezvoltarea sa. Persoanele cu diabet zaharat au un risc mai mare de a dezvolta umar inghetat, impreuna cu cei care au fost diagnosticati cu hipotiroidism, hipertiroidism, boli cardiace si boala Parkinson.

Sindromul de durere miofasciala se caracterizeaza prin sensibilitate la umar, durere musculara si spasme. Cauza sindromului nu este cunoscuta, dar exista conditii comune si se presupune ca joaca un rol in dezvoltarea sa, cum ar fi depresia, somnul slab, ranile anterioare ale umarului si stresul.

Plexopatia brahiala este cauzata de o problema nervoasa in zona gatului si umarului. Daca exista leziuni ale plexului brahial, se poate dezvolta o plexopatie brahiala, o zona care se gaseste pe ambele parti ale gatului si care contine radacini nervoase din maduva spinarii.

Radiculopatia cervicala este cunoscuta mai mult ca un nerv ciupit. Aceasta conditie apare atunci cand un nerv din gat este iritat sau comprimat, fortandu-l sa se desprinda de maduva spinarii. Durerea unui nerv ciupit are tendinta de a radia in umar si de a provoca slabiciune musculara si amorteala care poate ajunge prin brat si in mana. Artrita este o cauza obisnuita pentru un nerv ciupit in umar, dar nervii ciupiti apar adesea din cauza ranilor.

Osteomielita este mai frecvent cunoscuta sub numele de o infectie osoasa. Poate fi cauzata de bacterii sau ciuperci. Infectia poate afecta atat tinerii cat si batranii, copiii confruntandu-se cu durere in brate sau picioare, in timp ce adultii experimenteaza durerea la nivelul soldurilor, coloanei vertebrale si picioarelor. Daca nu este tratata corect si rapid, osteomielita poate duce la afectarea osoasa permanenta.

Durerea toracica ar putea fi primul simptom care poate aparea atunci cand are loc un atac de cord, dar durerea la umar este destul de comuna in atacurile de inima. Durerea in umarul stang, in special, este un simptom al unui atac de cord. Daca exista arsura, senzatie de strangere sau presiune in umar, impreuna cu o crestere treptata a durerii in lama umarului stang sau in zona inconjuratoare timp de cateva minute, durerea de umar poate fi un semn de infarct.

O dislocare apare atunci cand un os aluneca dintr-o articulatie. Puteti sa va dislocati umarul atunci cand varful osului bratului aluneca sau iese din articulatia umarului. Intr-o dislocare partiala sau subluxatie, partea superioara a humerusului iese partial din soclu. O dislocare completa este diagnosticata atunci cand humerusul s-a separat complet de soclu. Un umar separat sau un umar dislocat va provoca dureri severe ale umarului si un sentiment de instabilitate in umar impreuna cu umflaturi, amorteala si vanatai.


cum se manifesta durerea de umar

Cum se manifesta durerile de umar

Exista multe cauze ale durerii la umar si toate au propriul set unic de simptome.

In functie de cauza durerii de umar, puteti intalni:
  • durere adanca in articulatia umarului, in spate sau in partea din fata a umarului si partea superioara a bratului. Uneori durerea din umar poate fi descrisa ca o "durere prinsa".
  • miscarea umarului va poate determina sa simtiti durerea
  • slabiciune a umarului / bratului superior. In functie de situatie, poate exista o senzatie de alunecare si revenire a articulatiei in soclul articulatiei, sau umarul poate fi complet dislocat.
  • senzatii de intepaturi (furnicaturi) si dureri cu arsuri. Aceasta este mai probabil sa fie asociata cu nervii din gat decat cu articulatia umarului in sine.
  • lipsa de miscare dupa o dislocare a umarului. Acest lucru se datoreaza de obicei durerii. Ruptura de manseta a rotatorilor si ranirea nervului axilar cauzeaza slabiciune in mutarea bratului departe de corp.

Limitarea miscarilor bratului

Articulatia umarului se poate deplasa intr-o gama larga de miscari. Cand se pierde aceasta miscare, activitatile de zi cu zi pot fi deosebit de dificile. Multe conditii care implica umarul pot duce la durere si la scaderea intervalului de miscare.

Mobilitatea scapulara joaca un rol central in functionarea normala a umarului si alterarea mobilitatii scapulare a fost sugerata ca un factor in sindromul de impingement.

Umarul inghetat este o stare care provoaca durere la umar si limiteaza intervalul de miscare a umarului. Limitarea miscarii afecteaza atat domeniul activ, cat si cel pasiv de miscare. Aceasta inseamna ca miscarea dumneavoasra este limitata la articulatia umarului atat atunci cand incercati sa miscati bratul, cat si atunci cand altcineva (cum ar fi medicul dumneavoastra) incearca sa va miste bratul. Afectiunea ar putea sa va impiedice sa ajungeti cu bratul deasupra capului, in lateral, peste piept sau sa rotiti bratul din fata in spate.

Dureri acute

Durerea umarului care apare brusc, este frecventa in special la cadere sau aterizare. Durerea poate radia din gat in leziuni acute. Durerea acuta a umarului poate fi ascutita si poate fi o vatamare a mansetei rotatorului sau a articulatiei, cum ar fi un detasament de labrum care poate aparea cu sau fara umflare. Acest tip de durere se poate datora leziunilor musculare, ligamentoase sau osoase, cum ar fi o fractura. Infectiile pot aparea brusc si pot provoca dureri acute ale umarului, precum si inflamatia plexului brahial numita nevralgie brahiala.

Factorii de risc pentru durerile de umar

Factorul major de risc pentru durerea la umar este varsta. Utilizarea excesiva (de exemplu, prin participarea la activitati sportive sau alte activitati recreationale, ocupatie) creste riscul de vatamare si, de asemenea, modificarile legate de varsta in articulatia umarului (de exemplu, artrita), care pot duce la durere. Conditii cum ar fi bursita si tendinita pot provoca dureri la umar.

Ridicarea greutatilor cu una sau doua maini, impingerea sau tragerea unor incarcaturi grele, lucrul cu mainile la nivelul umarului sau peste nivelul umarului si munca monotona, sunt cei mai buni predictori ai durerii umarului.

Pozitia incorecta a umerilor

De obicei, o postura aplecata in fata a umarului provine dintr-o pozitie incorecta in timp ce stati pe o perioada lunga de timp. In ziua de azi, acest lucru inseamna probabil sa stati la calculator toata ziua. Pozitia incorecta in timpul sederii este foarte dependenta de tipul si inaltimea scaunului, de inaltimea biroului si de inaltimea si pozitia ecranului computerului.

Cand umerii sunt aplecati, postura determina capul tau suporte mai multa greutate pentru ca este impins inainte. Deoarece capul mediu cantareste aproximativ 5 kg, aplecarea in fata, chiar si putin, poate determina redistribuirea greutatii, ceea ce determina ca muschii sa compenseze. Muschii din spate, muschii gatului, muschii pieptului si muschii umarului sunt stresati si raspund prin incercarea de a mentine echilibrul, chiar daca trebuie sa mentina o pozitie mai putin eficienta.

Uneori, postura cocosata, mai ales daca este severa, poate provoca, de fapt, cavitatea pulmonara sa se comprime, ducand la mai putin spatiu pentru plamani sa se umple cu aer. Acest lucru incetineste totul, inclusiv rata metabolica, cat de bine va concentrati si cat de productiv sunteti.

Traumatismele

Traumatismele la umar sunt obisnuite. Accidentarile variaza de la un umar separat care rezulta dintr-o cadere pe umar, dintr-un accident de masina de mare viteza care fractureaza lama umarului (scapula) sau clavicula. Un lucru este sigur: toata lumea isi raneste umarul la un moment dat in viata.

Exista multe tipuri de rani la umar:
  • Fracturile sunt oase rupte. Fracturile implica in mod obisnuit clavicula, humerusul proximal (partea superioara a osului bratului superior) si scapula (lama umarului).
  • Dislocarile apar atunci cand oasele de pe partile opuse ale unei articulatii nu se aliniaza. Dislocarile pot implica oricare dintre cele trei articulatii diferite.
    • dislocare a articulatiei acromioclaviculare (imbinarea osului gulerului) se numeste "umar separat".
    • dislocare a articulatiei sternoclaviculare intrerupe legatura dintre clavicula si stern.
    • articulatia glenohumerala poate fi dislocata spre fata (anterior) sau spre spate.
  • Ranile tesuturilor sunt rupturile ligamentelor, tendoanelor, muschilor si capsulelor articulare ale umarului, cum ar fi rupturile mansetei rotatorilor si rupturile labrale.
  • Fracturile claviculei sau ale humerusului proximal pot fi provocate de o lovitura directa in zona din cauza unei cazaturi, a unei coliziuni sau a unui accident auto.
Deoarece scapula este protejata de piept si de muschii din jur, nu este usor de fracturat. Prin urmare, fracturile scapulei sunt cauzate, de obicei, de traume de mare energie, cum ar fi un accident de autovehicul de mare viteza. Fracturile scapulei sunt adesea asociate cu leziuni ale pieptului.

Viata dupa fracturarea, separarea sau dislocarea umarului poate fi afectata foarte mult, timp de cateva saptamani sau chiar luni. Cele mai multe leziuni la umar, fie tratate chirurgical, fie nechirurgicale necesita o perioada de imobilizare urmata de reabilitare.

Daca vatamarea nu a fost severa, exista o imbunatatire destul de rapida si revenirea functiei dupa primele 4 pana la 6 saptamani. Exercitiile de umar, de obicei ca parte a unui program de terapie fizica supravegheata, sunt de obicei necesare. Exercitiile reduc rigiditatea, imbunatatesc intervalul de miscare si ajuta pacientul sa-si recastige puterea musculara.

diagnostic durere umar

Stabilirea diagnosticului pentru durerea de umar

Medicii care trateaza durerea la umar sunt instruiti sa investigheze si sa identifice cauza exacta a afectiunii sau a leziunii care provoaca durerea.

Medicul va pune intrebari despre durerea de umar, inclusiv cauze potentiale (de exemplu leziuni recente, alte afectiuni de sanatate), daca ati avut dureri de umar inainte, lucruri care va fac durerea mai severa, lucruri care o usureaza. Dupa aceste intrebari medicul va face un examen fizic detaliat.

Din aceasta informatie, medicii pot determina probabilitatea implicarii anumitor structuri in umar. Uneori vor sugera ca pot fi necesare investigatii sau teste. Este important sa stiti ca numeroase investigatii arata "modificari" in umar, care ar putea reprezenta trecerea normala a timpului (chiar si pana la varsta de 45 de ani), nu "vatamarea" umarului. Un medic cu experienta va poate ajuta sa intelegeti diferenta.

Examen clinic

Examinarile fizice ar trebui efectuate in mod sistematic. Principiile generale in abordarea examinarii fizice a umarului si a altor zone sunt urmatoarele:

Intotdeauna se incepe cu o inspectie vizuala atenta a pacientului si a partilor corpului implicate. Apoi, se palpeaza zona implicata si se evalueaza intervalul de miscare. Se incepe mai intai cu domeniul activ de miscare. Se verifica intotdeauna partea neimplicata mai intai. O gama pasiva de miscare este evaluata in continuare daca pacientul are o limitare in domeniul activ al miscarii. In timpul intervalului pasiv de miscare, se evalueaza gradele de miscare, modelul capsular si simtul in extremitati. Testul de rezistenta este efectuat in continuare.

O evaluare neurologica adecvata poate fi efectuata. Acest lucru poate ajuta la identificarea altor surse de durere sau disfunctii. Aceasta poate include testarea reflexelor, dermatoamelor si nervilor senzoriali.

In cele din urma, se efectueaza teste speciale. Miscarile dureroase ar trebui sa fie efectuate la final. Cu toate aspectele examinarii, se compara partea implicata cu partea neimplicata pentru a ajuta in a determina daca exista o anomalie.

Anamneza

Anamneza este prima etapa in cadrul examinarii clinice a pacientului. Medicul vrea sa stie orice informatie care il poate ajuta in stabilirea diagnosticului.

Un istoric amanuntit ar trebui sa contribuie la stabilirea sursei de durere la umar si sa directioneze investigatii adecvate pentru a confirma acest lucru, precum si pentru a determina daca este necesara trimiterea la asistenta secundara. De asemenea, este important sa se diferentieze durerea de origine musculo-scheletica de cea de origine sistemica sau de durere care poate radia - fie din gat, diafragma sau inima.

Sanatatea generala: verificarea unui istoric al diabetului zaharat (risc crescut de aparitie a capsulitei adezive), accident vascular cerebral (risc crescut de aparitie a capsulitei adezive), boala cardiaca ischemica (poate fi durere care radiaza la umar), cancer anterior (cancere comune care includ metastaze la oase, tiroida, rinichi si prostata).

Teste imagistice

  • Raze X - Radiografiile ofera imagini ale oaselor si articulatiilor. Acestea pot prezenta orice modificari cauzate de artrita in articulatia umarului (de exemplu, spurturi osoase, spatiu articular ingust) sau fracturi. Cu toate acestea, razele X nu prezinta modificari sau probleme cu tesuturile moi (de ex. Muschii, tendoanele).
  • Ecografie - Ecografiile sunt folosite in mod tipic pentru a investiga tendonul mansetei rotatorilor pentru inflamatie sau rupturi. Desi poate fi un instrument util si poate oferi indicii pentru a identifica sursa durerii dumneavoastre, diagnosticul nu poate fi confirmat doar cu ultrasunete. Daca este efectuata o ecografie, trebuie sa fie prezenta si o radiografie. Ambele teste vor oferi informatii mai complete despre starea articulatiilor si a tendonului.
  • CT si RMN - Testele de tomografie computerizata (CT) si de imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) nu sunt, de obicei, primul test utilizat pentru a investiga durerea la umar. Acestea pot fi utilizate atunci cand este suspectata o fractura sau un accident. Aceste scanari vor ajuta la determinarea gradului de vatamare si daca este necesara o evaluare si tratament suplimentar de catre un chirurg.
  • Un alt test care se efectueaza frecvent este artrograma. Aceasta implica utilizarea colorantului combinat cu raze X. Colorantul este injectat in umar pentru o mai buna vedere a articulatiei, si a muschilor si tendoanelor adiacente.
tratare dureri de umar

Tratarea durerilor de umar

Exista multe tratamente pentru durerile de umar:

Fizioterapia - una dintre primele abordari de tratament implica fizioterapia si modificarea activitatilor care agraveaza durerea. Fizioterapia va viza rezolvarea unor probleme cum ar fi rigiditatea si slabiciunea. Aceasta va include, de asemenea, recalificarea miscarilor sau activitatilor legate de sportul, munca sau sarcinile zilnice care va agraveaza durerea de umar, astfel incat, ori de cate ori este posibil, puteti reveni la ceea ce faceti.

Caldura si pachete reci - poate ajuta la reducerea temporara a durerii si a rigiditatii.

Medicamentele - cum ar fi paracetamolul si antiinflamatoarele cu doza scazuta pot fi de ajutor in controlul durerii in timp ce lucrati pentru mentinerea si restabilirea miscarii si functiei. Daca aveti hipertensiune arteriala sau boala cardiaca sau renala, trebuie sa discutati cu medicul dumneavoastra inainte de a utiliza aceste medicamente. Medicamentele nu ar trebui sa fie considerate o solutie pe termen lung pentru durerile de umar. Daca durerea persista, trebuie sa discutati cu medicul dumneavoastra alte optiuni de tratament.

Daca durerea persista, medicul dumneavoastra va poate sugera o injectie cu corticosteroizi. Desi este important sa intelegeti ca toate medicamentele au efecte secundare, pentru majoritatea oamenilor o injectie pentru a ajuta la reducerea durerii in timp ce lucrati pentru recuperare este bine tolerata. Injectarea poate fi repetata o data sau de doua ori, in functie de starea dumneavoastra. Mentinerea unui jurnal de durere va va ajuta sa urmariti cat de eficient este si daca sunt necesare alte forme de tratament.

In cazul umarului inghetat, se poate sugera o hidrodilatare. Aceasta este o injectie de lichid (solutie salina si steroid) in articulatie. Exista dovezi care sustin acest tratament pentru ameliorarea simptomelor si o gama imbunatatita de miscare. Fizioterapia in zilele de dupa tratament s-a dovedit a oferi imbunatatiri suplimentare.

Remedii pentru reducerea durerii

Compresele reci sunt extrem de benefice pentru ameliorarea durerii la umar. Temperatura rece ajuta la amortirea zonei, care la randul ei reduce inflamatia si durerea. Nu puneti gheata direct pe piele. Poate provoca degeraturi.

Precum compresele reci, compresele calde ajuta de asemenea la tratarea durerilor la umar, a inflamatiei si umflarii. Cel mai bine este sa folositi comprese fierbinti dupa 48 de ore de la producerea ranirii. Compresele calde ajuta de asemenea la ameliorarea durerii muschilor stresati.

Compresie

Compresia inseamna a impune o presiune uniforma asupra zonei dureroase pentru a reduce umflarea. Un bandaj de compresie va va oferi un sprijin amplu pentru umar si va va face sa va simtiti mai confortabil.

Puteti comprima zona afectata cu un bandaj elastic sau o invelitoare calda, pe care o puteti cumpara cu usurinta de pe piata. Infasurati zona afectata timp de cateva zile sau pana cand dispare durerea si umflarea. De asemenea, tineti umarul ridicat cu ajutorul pernei pentru a promova vindecarea. Evitati impachetarea prea stransa, ceea ce poate duce la o circulatie necorespunzatoare si la agravarea starii.

Curcuma (Turmeric)

Turmericul este un remediu bun pentru a usura durerea in umar. Curcumina din turmeric contine proprietati antioxidante, precum si antiinflamatoare, care ajuta la reducerea durerii si umflaturilor. Puteti administra 250 pana la 500 mg capsule de curcuma de pana la 3 ori pe zi. Consultati medicul pentru dozarea corecta. Evitati consumul excesiv de curcuma daca luati medicamente care dilueaza sangele.

Cand vine vorba de tratarea durerii la umar, un alt ingredient eficient din gospodarie este otetul de cidru de mere. Are proprietati antiinflamatoare si alcaline care pot ajuta la reducerea durerii si a inflamatiei. Adaugati 2 cesti de otet de cidru de mere, nefiltrat, la o cada de apa calda. Stati in aceasta apa timp de 20 pana la 30 de minute. Bucurati-va de aceasta baie relaxanta o data pe zi pentru cateva zile.

Exercitii fizice moderate si regulate

Odata ce durerea initiala a umarului se diminueaza, medicul va poate sugera sa faceti anumite exercitii pentru a va imbunatati mobilitatea umarului. In functie de situatia dumneavoastra, vi se poate recomanda sa vedeti un terapeut fizic sau sa faceti aceste exercitii pe cont propriu.

Incepeti incet si nu va fortati prea mult la inceput. Lasati durerea sa fie ghidul dumneavoastra. Daca un exercitiu este prea dureros, modificati-l sau opriti-l. Mai tarziu, pe masura ce durerea dumneavoastra dispare si mobilitatea se imbunatateste, puteti incerca sa va fortati mai tare bratul si umarul.

In primele doua pana la trei luni de recuperare, odihniti-va umarul si faceti o gama usoara de exercitii de miscare. Pe masura ce incepeti sa va simtiti mai bine, puteti adauga mai multe exercitii care intaresc muschii, dar nu faceti exercitii care provoaca dureri nejustificate. Unele exercitii de consolidare a rezistentei includ:
  • Abductie cu banda de exercitii
  • Extensie cu banda de exercitii
  • Rotire exterioara cu cotul asezat pe masa

Kinetoterapie

Reabilitarea umarului se concentreaza pe doua aspecte ale miscarii umarului: flexibilitate si forta. Fara o gama suficienta de miscare, veti fi foarte limitat in ceea ce puteti face, astfel incat obiectivul este de a putea functiona normal fara durere.

De asemenea, este important sa se intareasca muschii din jurul umarului si sa nu se streseze muschii din manseta rotatorilor umarului. Acesti muschi sunt sensibili la leziuni si inflamatii daca exercitiile nu sunt facute corect, deci kinetoterapeutul va va indruma spre un program corect. Exercitiile de kinetoterapie la nivelul umarului au efect analgezic si imbunatatesc circulatia sangvina si cea limfatica. Prin tehnicile de kinetoterapie se poate obtine diminuarea durerii, corectarea posturii proaste, dezvoltarea tonusului muscular si ameliorarea supletii tesutului subcutanat si a tegumentelor afectate.

Dupa ameliorarea durerii, programul poate viza exercitii de contractii izometrice si mobilizari, care pot fi urmate de tratamente cu caldura.

Kinetoterapia contine exercitii specifice precum miscari active si pasive, exercitii pentru stabilitatea umarului si cresterea fortei musculare, automiscare pendulara, contractii izometrice si posturari.

Fizioterapie

In primul rand, tratamentele de fizioterapie vor avea ca scop reducerea durerii si inflamatiei prezente, prin utilizarea electroterapiei (cum ar fi ultrasunetele sau stimularea nervoasa electrica transcutanata), tratamentelor cu gheata si educatia adecvata cu privire la activitatile care va pot agrava starea, prin urmare, ar trebui evitate pentru moment. Apoi, terapeutul va folosi o gama larga de tehnici de terapie manuala si tehnici de relaxare musculara si va prescrie exercitii eficiente de intindere si intarire a muschilor pentru a viza cauza problemei (care este frecvent legata de structuri slabe si/sau stranse in jurul umarului). O tendinita care nu este tratata rapid poate crea o subtiere a tendonului supraspinatus si slabeste semnificativ muschii umarului, ceea ce inseamna ca recuperarea va dura mai mult timp.

Tehnicile includ:
  • Exercitii fizioterapeutice specifice pentru durerea la umar special proiectate pentru a intinde capsula articulara afectata
  • Masaj
  • Mobilizarea articulatiei
  • Electroterapie
  • Termoterapie
  • Sfaturi privind ameliorarea durerii si metode de reducere a durerilor de zi cu zi

Masaj

Masajul este o alta modalitate buna de a reduce durerea de umar. Un masaj delicat va ajuta muschii umarului sa elibereze stresul si tensiunea. In plus, va imbunatati circulatia sangelui si va reduce umflarea si rigiditatea. Apelati la un terapeut care poate face un bun masaj pe umar. Pentru masaj puteti folosi ulei de masline, de nuca de cocos, de susan sau de mustar.

Uleiul se incalzeste usor si se aplica pe umar. Se strang usor muschii umerilor si se aplica presiune pentru a usura durerea si pentru a incuraja circulatia sangelui.

Masati timp de aproximativ 10 minute, apoi puneti un prosop cald pe zona afectata pentru rezultate optime. Faceti terapia de masaj de cateva ori pe zi pana cand durerea dispare. Nu masati zona afectata daca provoaca durere.

Acupunctura

Acupunctura usureaza durerea umarului, inflamatia si amploarea miscarii. Acupunctura ajuta la relaxarea profunda a muschilor gatului si a umerilor, reduce inflamatia si echilibreaza sistemul nervos care va ajuta la reducerea durerii si stimularea vindecarii. Acest lucru duce la o ameliorare pe termen lung chiar si dupa terminarea tratamentului.

La evaluarea fiecarui caz unic, acupuncturistul poate decide sa utilizeze puncte in zona afectata (locala) sau departe de zona (distala) pentru introducerea acelor. Aceste puncte de declansare ar fi de-a lungul meridianelor de acupunctura care traverseaza partea dureroasa a corpului. Din punctul de vedere al acupuncturii, durerea rezulta dintr-un blocaj in meridian si acupunctura aplicata corect poate elimina aceste blocaje.

In medicina chineza se crede ca Qi (energia vitala) si sangele sunt doua forte de vindecare si regenerare in organism. Acupunctura promoveaza circulatia atat a Qi, cat si a sangelui, care la randul sau, opreste durerea. Atat de simplu, acupunctura trateaza durerea de umar prin stimularea zonei pentru a imbunatati Qi si fluxul de sange, relaxand muschii si promovand vindecarea.

Tratament medicamentos

Medicamentele pentru ameliorarea durerii, ameliorarea inflamatiei, pierderea lenta a oaselor, modificarea cursului unei boli inflamatorii sau prevenirea leziunilor articulare reprezinta o parte importanta a tratamentului pentru multe probleme ale umarului. Medicamentele utilizate pentru tratarea artritei si a altor probleme care afecteaza umerii vor depinde in mare masura de forma de artrita sau de conditia aferenta pe care o aveti. Tipurile de medicamente utilizate in mod obisnuit in tratamentul artritei sunt:

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Incluzand mai mult de o duzina de medicamente diferite, dintre care unele sunt disponibile fara prescriptie medicala, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate pentru a usura durerea si inflamatia. Ele sunt folosite pentru toate formele de artrita.

Corticosteroizii. Aceste medicamente cu actiune rapida, asemanatoare cortizonului facut de corpul nostru, sunt folosite pentru controlul inflamatiei. Daca inflamatia se datoreaza unei boli inflamatorii sistemice, medicul dumneavoastra va poate prescrie corticosteroizi orali. Daca inflamatia este limitata la una sau la cateva articulatii, medicul dumneavoastra poate injecta direct un preparat de corticosteroizi in articulatie.

In cazul in care durerea se afla in tesuturile moi, puteti obtine o usurare a durerii prin folosirea de creme sau geluri, sub denumiri comerciale precum Aspercreme, Ben-Gay, Capzasin-P, Eucalyptamint, Icy Hot, Voltaren Gel si Zostrix. Aceste preparate topice lucreaza printr-o varietate de ingrediente active si pot fi de ajutor daca nu puteti lua medicamente pe cale orala, sau daca medicamentele nu reusesc sa scada durerea sau sa o reduca la un nivel usor de gestionat.

Medicamente care modifica bolile anti-reumatice. Medicamentele anti-reumatice modificatoare de boala sunt medicamente care incearca sa modifice incet cursul bolii inflamatorii. Aceste medicamente pot fi utile pentru o serie de forme diferite de artrita, inclusiv artrita reumatoida, care poate afecta umerii.

Medicamente pentru guta. Unele medicamente pentru guta sunt concepute pentru a reduce nivelurile de acid uric in sange, pentru a preveni atacurile viitoare ale durerilor si inflamatiei articulare. Altele sunt concepute pentru a usura durerea si inflamatia unui atac acut. Multi oameni cu guta iau ambele tipuri de medicamente.

Medicamente pentru osteoporoza. Medicamentele pentru osteoporoza sunt cele folosite pentru a incetini pierderea osului sau pentru a ajuta organismul sa construiasca oase noi. Desi nu sunt folosite in mod special pentru a trata umerii, oasele puternice sunt mai putin predispuse la fracturi. Osteoporoza este principala cauza a fracturilor umerilor la persoanele in varsta.

Analgezice

Analgezicele sunt printre cele mai frecvent prescrise medicamente pentru multe forme de durere de umar. De asemenea, ele pot fi folosite pentru ameliorarea durerii cauzate de fracturi si alte leziuni. Spre deosebire de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care vizeaza atat durerea cat si inflamatia, analgezicele sunt concepute exclusiv pentru ameliorarea durerii. Din acest motiv, acestea pot fi sigure pentru persoanele care nu pot lua medicamente antiinflamatoare nesteroidiene din cauza unor alergii sau probleme de stomac, de exemplu. Atunci cand se utilizeaza asa cum sunt prescrise, acestea sunt o alegere adecvata si mai sigura pentru persoanele caror artrita le cauzeaza durere, dar nu inflamatie.

Antiinflamatoare

Antiinflamatoarele sunt frecvent utilizate la inceputul durerii in cazul unei leziuni la manseta rotatorilor pentru a reduce inflamatia si pentru a controla durerea. In prezent nu sunt disponibile studii clinice bune care justifica utilizarea antiinflamatoarelor de rutina. Diferite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sunt disponibile cu sau fara prescriptie medicala. Utilizati dozele adecvate in faza acuta a leziunilor pentru cateva zile pana la o saptamana si opriti tratamentul cand durerea si inflamatia incep sa scada.

Ibuprofenul - pentru durere usoara pana la moderata. Inhiba reactiile inflamatorii si durerea prin scaderea sintezei de prostaglandina.

Ketoprofen - pentru ameliorarea durerii si inflamatiei usoare pana la moderate.

Dozele mici sunt initial indicate la pacientii mici si varstnici si la cei cu afectiuni renale sau hepatice.

Interventii chirurgicale la nivelul umarului

Persoanele care nu reusesc sa scape de durere cu alte optiuni de tratament, pot suferi interventii chirurgicale pentru a elimina durerea la nivelul umarului. In unele cazuri, chirurgia poate ajuta, insa interventia chirurgicala este, de asemenea, riscanta si poate provoca daune proprii. Vi se poate da posibilitatea de a avea o procedura artroscopica sau o procedura chirurgicala deschisa.

Artroscopia

Artroscopia permite chirurgului ortoped sa introduca in articulatie un dispozitiv subtire cu camera atasata si sistem de iluminare, prin niste mici incizii. Imaginile din interiorul articulatiei sunt transmise pe un monitor, permitand medicului sa faca un diagnostic. Alte instrumente chirurgicale pot fi introduse pentru a efectua reparatii, pe baza a ceea ce dezvaluie artroscopul. Artroscopia se poate face adesea pe baza de ambulatoriu.

Chirurgie deschisa

Chirurgia deschisa poate fi necesara si, in unele cazuri, poate fi asociata cu rezultate mai bune decat artroscopia. Chirurgia deschisa se poate face adesea prin mici incizii de doar cativa centimetri. Recuperarea si reabilitarea sunt legate de tipul de interventie chirurgicala efectuata in interiorul umarului.

Tratamente experimentale

Stimularea creierului

Tratament utilizat pentru: durerea in picioare, brate, maini, care nu dispare dupa o leziune.

Doctorii care au experimentat stimularea profunda a creierului au vazut un succes in tratarea bolnavilor cu boala Parkinson si Sindromul complex de durere regionala. Ideea este sa se vizeze doar zona creierului care simte durerea.

In timp ce stimularea profunda a creierului a avut succes in unele cazuri, este totusi o procedura experimentala. Stimularea profunda a creierului nu este posibila pentru persoanele care sufera de dureri corporale sau pentru cei a caror durere poate fi tratata prin alte metode.

Zaharul

Zaharul care ajuta nu se mananca ci se injecteaza direct in articulatii sau ligamente dureroase. Procesul, numit Proloterapie, foloseste o substanta zaharoasa pentru a atinge procesul de vindecare natural al corpului. Solutia de zahar, in mod obisnuit dextroza, cu un anestezic adaugat, provoaca iritarea in articulatia lezata care semnaleaza apoi o leziune creierului. Acest semnal incepe procesul inflamator, care trimite trombocite in zona "ranita" si activeaza sistemul imunitar pentru a face mai intai zona sa se umfle si apoi sa construiasca tesut care va proteja leziunea.

Evitarea durerilor de umar

Cum pot fi evitate durererile de umar

Durerile de umar nu pot fi prevenite in toate cazurile. Pentru a ajuta la prevenirea afectiunii, evitati suprautilizarea umerilor si aveti grija atunci cand participati la activitati care exercita o presiune asupra articulatiilor umerilor (de exemplu miscari repetitive deasupra capului). Mecanica corecta a corpului si postura, incalzirea si intinderea corecta inainte de a face exercitii, de asemenea, va pot ajuta. Cereti informatii unui terapeut fizic despre cum sa incepeti un program de exercitii care sa ajute la intarirea muschilor umarului.

Exercitii fizice moderate si regulate

In multe cazuri de durere la umar, intinderea este o parte foarte importanta a tratamentului. Umflarea consta adesea in rigiditatea umarului, astfel incat exercitiile de stretching pot ajuta la relaxarea acestor muschi care inconjoara articulatia umarului.

Cele mai simple exercitii de umar sunt exercitii de pendul, realizate prin indoire inainte pentru a permite bratului sa atarne spre pamant. Sunt realizate cercuri mici cu mana, permitand impulsului sa transporte fara efort bratul.

Unele probleme ale umarului pot fi cauzate de starea proasta si de tensionarea muschilor din partea superioara a spatelui si a gatului, asadar puteti incorpora si cateva intinderi si exercitii simple pentru coloana vertebrala cervicala si musculatura superioara a spatelui.

Control medical periodic

Majoritatea persoanelor care sufera de dureri de umar vor afla ca situatia se va rezolva in timp. Lucrul cu echipa de asistenta medicala si utilizarea tehnicilor de auto-gestionare vor duce la cele mai bune rezultate. Acest tratament poate necesita un fizioterapeut cu experienta pentru a va ghida printr-un program de reabilitare adecvat.

In functie de gravitatea conditiei dumneavoastra, trebuie sa stabiliti un program de supraveghere cu medicul. Daca a fost necesara o interventie chirurgicala veti avea nevoie de un control medical periodic. Notati-va intrebarile, astfel incat sa nu uitati anumite detalii in timpul vizitelor dumneavoastra.
Practicati o buna pozitie. Practicand in picioare in fata unei oglinzi va poate ajuta sa evitati unele dintre problemele asociate cu spondilita.

Ce va ofera Centrokinetic in cazul in care aveti dureri de umar?
  • un diagnostic corect bazat pe o consultatie la medicul ortoped sau de recuperare si pe investigatii imagistice (ecografie sau RMN)
  • programe complexe de recuperare (fizioterapie, kinetoterapie, ERGON, drenaj limfatic, terapia Tecar Winback, KinesioTaping Rockford)
  • infiltratii cu antiinflamatoare, solutii vascoelastice sterile
  • terapii regenerative (PRP sau celule STEM din maduva osoasa sau grasime). Echipa noastra medicala are o experienta de peste 4 ani, tratand pana in prezent peste 500 de pacienti cu aceste terapii.

 
Puteti solicita o programare pentru consultatie, diagnostic si tratament in afectiunile de coloana la clinica noastra, folosind modulul de programari de mai jos sau sunand la numarul de telefon 0755055216.
programare

PROGRAMEAZA-TE PENTRU O CONSULTATIE

Pentru ca orice tratament in clinica noastra este bazat pe un diagnostic si se face sub urmarire medicala, pentru evaluarea permanenta a evolutiei.
 
INFO: Clinica Centrokinetic nu colaboreaza cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

PROGRAMEAZA-TE