Capsulita adeziva a umarului

Informatii generale

Capsulita adeziva a umarului sau capsulita retractila este o afectiune foarte des intalnita in zilele noastre si poate aparea ca o afectiune singulara sau poate fi complicatia unei alte afectiuni a umarului, a coloanei cervicale, sau a unei afectiuni generalizate a corpului. Capsulita retractila este un diagnostic clinic pus pe baza istoricului medical si a examenului clinic si necesita un diagnostic de excludere, ceea ce inseamna ca alte cauze ale unui umar rigid dureros trebuie excluse inainte de a se pune diagnosticul de capsulita adeziva, incluzand artrita septica, pozitia defectuoasa a unor implanturi ortopedice, consolidarea defectuoasa a unor fracturi, patologia rotativa, artroza glenohumerala sau radiculopatia cervicala.

Din punct de vedere clinic, pacientii cu aceasta afectiune prezinta, de obicei, mai intai dureri de umar, urmate de pierderea treptata a miscarilor, atat active, cat si pasive (ROM - range of motion/ gradul de miscare), datorita fibrozei capsulei articulatiei glenohumerale. Exista un studiu, al lui Boyle-Walker, in care care a fost descrisa la majoritatea pacientilor (90,6%) aparitia durerii de umar inainte de pierderea miscarii. Rotatia externa este adesea prima miscare afectata la examenul clinic, cu pierderi globale constante de ROM (gradul de miscare) cu evolutia bolii. Durerea este, in general, mai grava la extremitatea miscarii, atunci cand capsula contractata este intinsa. ROM-ul pasiv este pierdut cu exacerbarea durerii in zona maxima a oricarei miscari, ceea ce sugereaza o restrictie mecanica mai degraba decat o restrictie legata de miscare.

Diagnostic

Investigatiile imagistice nu sunt necesare pentru diagnosticul capsulitei umarului adeziv, dar pot fi utile pentru a exclude alte cauze ale unui umar dureros si rigid. Echipa medicala a clinicii noastre sfatuieste pacientii sa faca o ecografie de umar sau RMN umar si RMN de coloana cervicala pentru a se obtine un diagnostic clar. Exista studii realizate de Mengiardi care au raportat ca rezultatele imagistice pot fi predictive in stabilirea diagnosticului: grosimea ligamentului coracohumeral (CHL) ≥ 4 mm (specificitate 95%, sensibilitate 59%) sau grosimea capsulei articulare ≥ 7 mm (specificitate 86%, sensibilitate 64%). Ecografia in dinamica poate dezvalui ingrosarea capsulei articulare si miscarea de alunecare limitata a tendonului supraspinatus. Aceste rezultate se pot corela cu vizualizarea directa intraoperatorie, documentand ingrosarea, in primul rand, a intervalului rotator si a ligamentului coraco humeral.

Factori de risc

Factorii de risc pentru capsulita adeziva includ sexul feminin, varsta peste 40 de ani, traumatismele anterioare, pozitivitatea HLA-B27 si imobilizarea prelungita a articulatiei glenohumerale. Se estimeaza ca 70% dintre pacientii cu capsulita adeziva la umar sunt femei. In plus, barbatii nu raspund la tratamente precum femeile. Studiile demografice au aratat ca majoritatea pacientilor cu capsulita adeziva (84,4%) se incadreaza in intervalul de varsta 40 de ani, pana la 59 de ani. Un studiu recent de meta-analiza realizat de Prodromidis si Charalambous a sugerat o predispozitie genetica la capsulita adeziva, remarcand o predilectie mai mare a acestei afectiuni la pacientii albi, pacientii cu antecedente familiale pozitive si pacientii cu pozitivitate HLA-B27.

Capsulita adeziva este asociata cu diabetul, boala tiroidiana, boala cerebrovasculara, boala coronariana, boala autoimuna si boala Dupuytren. Interesant este ca, atat pacientii diabetici de tip I, cat si cei de tip II prezinta un risc crescut de a dezvolta capsulita adeziva, cu prevalenta de 10,3% si, respectiv, 22,4 %. Pacientii diabetici cu capsulita adeziva au rezultate functionale mai slabe comparativ cu omologii lor nediabetici. Pacientii cu boala cerebrovasculara, in special cei tratati chirurgical pentru hemoragie subarahnoida, sunt mai susceptibili sa dezvolte capsulita adeziva la umar; intr-un studiu prospectiv asupra acestei populatii cu risc ridicat, 23 din 91 de pacienti (25,3%) au dezvoltat capsulita adeziva in 6 luni. Smith si colab. au aratat ca boala Dupuytren a fost gasita la 52% dintre pacienti (30 din 58) cu capsulita adeziva. Desi prevalenta capsulitei adezive este mai mare la pacientii cu afectiunile asociate mentionate mai sus, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina de ce exista astfel de relatii.

Evolutie

Evolutia naturala a capsulitei adezive cuprinde patru etape pe baza prezentarii clinice si a aspectului artroscopic.

• In stadiul I, pacientii prezinta dureri minore de umar, in special noaptea, iar mobilitatea este pastrata. Artroscopic, exista dovezi de sinovita (inflamatie a capsulei articulare) fara aderente sau contracturi.
• In stadiul II, pacientii incep sa dezvolte rigiditate. Sinovita este din nou observata artroscopic, desi exista si o oarecare pierdere a pliului axilar, care sugereaza formarea aderentei timpurii si contractura capsulara.
• Etapa a III-a se caracterizeaza prin pierderi profunde la nivel global de ROM si durere la miscari. In acest stadiu, cunoscut si sub denumirea de stadiu de maturizare, sinovita este modificata la aspect si structura, dar pliul axilar dispare ca urmare a aderentelor semnificative.
• In cele din urma, in stadiul IV sau stadiul cronic, exista o rigiditate persistenta, dar durere minima. Cu durerea controlata, pacientii pot incepe sa prezinte o imbunatatire lenta a mobilitatii umarului. Artroscopic, se observa adeziuni avansate si restrictionarea spatiului articulatiei glenohumerale.

Capsulita adeziva este adesea privita ca o boala autolimitativa care se rezolva in aproximativ 1 an pana la 3 ani. Cele patru etape clasice ale capsulitei adezive sunt uneori reclasificate ca fiind „faza dureroasa”, „faza rigida” si „faza de dezghetare”, ceea ce presupune ca aceasta afectiune se rezolva spontan. Cu toate acestea, dupa cum s-a mentionat anterior, aproximativ 20% pana la 50% dintre pacienti pot avea simptome de durata, facand necesare interventii nonoperatorii si operatorii.

Tratament

Tratamentul non chirurgical

Scopul tratamentului capsulitei adezive este de a readuce umarul la o articulatie nedureroasa si functionala. Deoarece starea unor pacienti cu capsulita adeziva se imbunatateste spontan, tratamentul difera mult de la infiltratii si recuperare, pana la interventii chirurgicale (capsulotomie invaziva deschisa). Nu exista un algoritm de tratament universal si, prin urmare, tratamentul trebuie sa fie specific pacientului.

Fiziokinetoterapie

Pentru pacientii cu stadii incipiente de capsulita adeziva la umar, fiziokinetoterapia este prima linie de tratament. In general, fiziokinetoterapia este combinata simultan cu alte modalitati de tratament, deoarece un studiu concluzioneaza ca exista putine dovezi generale pentru a sprijini fizioterapia singura in tratamentul capsulitei adezive. Desi este recomandata mobilizarea timpurie a umarului, tehnica (adica terapia blanda versus terapia agresiva dincolo de limitele durerii) si frecventa terapiei raman controversate.

Diercks si Stevens au raportat ca doar 63% dintre pacientii care au urmat fiziokinetoterapie intensiva au demonstrat o imbunatatire a functiei umarului, comparativ cu 90% care au facut exercitii blande. Pe de alta parte, Vermeulen et al. nu au aratat nicio diferenta intre tehnicile de mobilizare blanda (de grad scazut) si agresive (de inalta calitate). Multi clinicieni nu ar recomanda terapia fizica pana cand pacientii nu sunt dincolo de faza I sau faza dureroasa a capsulitei adezive, atunci cand mobilizarea supravegheata sau autodirigita devine mai tolerabila. Intr-un studiu potential non-umanizat, Griggs si colab. au documentat rezultate satisfacatoare la 90% dintre pacienti (64 din 75) cu capsulita adeziva in faza a II-a supusa unui program de exercitii de intindere; doar 7% dintre pacienti (cinci din 75) au necesitat interventie chirurgicala.

Experienta Centrokinetic este vasta, avand in momentul in care am scris acest articol, peste 2500 de pacienti tratati, si va putem spune ca recomandam pacientilor sa faca kinetoterapie combinata cu fizioterapie:

• Terapia cu ultrasunete
• Terapia TECAR
• Stimularea nervoasa electrica transcutanat
• Terapia cu ventuze
• Masajul
• Terapia laser 
• Hidroterapie

Modalitati de tratament mai agresive ar trebui utilizate in cazuri refractare dupa 4 luni de fiziokinetoterapie, la acei pacienti la care tratament neoperator nu isi dovedeste eficacitatea.

Terapie farmacologica

Terapia farmacologica, inclusiv antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si corticosteroizii sistemici sau intraarticulari, asigura un management simptomatic si serveste ca adjuvant la fiziokinetoterapie. Managementul durerii este o caracteristica cheie pentru a permite pacientilor sa tolereze kinetoterapia pentru a imbunatati ROM. Au fost putine studii care evalueaza eficacitatea AINS pentru tratamentul capsulitei adezive. AINS sunt, in general, recomandate pentru ameliorarea durerii pe termen scurt in timpul stadiilor inflamatorii timpurii ale capsulitei adezive.

Rhind et al. au efectuat un studiu dublu-orb care a comparat eficienta naproxenului cu indometacina in tratamentul capsulitei adezive. Pacientii din ambele grupuri au demonstrat ameliorarea durerii, dar nicio imbunatatire obiectiva a mobilitatii umerilor. In plus, 70% (14 din 20) dintre pacientii care iau antiinflamatoare si 76% (16 din 21) in alt studiu, au raportat reactii adverse, cel mai frecvent greata si dureri de cap.

De aceea, noi va sfatuim sa constientizati ca folosirea singulara de antiinflamatoare nu este o solutie.

Injectie intraarticulara corticosteroida

S-a observat ca injectia de corticosteroizi intraarticulari ofera o imbunatatire mai rapida si superioara a simptomelor in comparatie cu tratamentul cu antiinflamatoare orale. Injectia intra-articulara de steroizi scade fibromatoza si miofibroblastele din umerii adezivi. Van der Windt si colab. au observat ca 77% dintre pacientii (40 din 52) tratati cu una pana la trei injectii intraarticulare de 40 mg de corticosteroizi au avut imbunatatiri din punct de vedere al durerii si mobilitatii, comparativ cu doar 46% (26 din 56) la pacientii tratati doar cu fizioterapie (de doua ori pe saptamana timp de 6 saptamani).

Aceasta diferenta a fost mentinuta la o monitorizare de un an. Efectele adverse au fost mai frecvent raportate la femei, inclusiv inrosirea faciala si sangerarea menstruala neregulata. Mai recent, Ryans si col. au publicat un studiu care demonstreaza ca injectia intraarticulara cu aceasta substanta a dus la o autoevaluare imbunatatita a dizabilitatii globale la 6 saptamani, in timp ce fiziokinetoterapia a imbunatatit rotatia externa pasiva la 6 saptamani.

Injectie intra-articulara de hialuronat de sodiu

Hialuronatul de sodiu este un polizaharid considerat a fi condro-protector si s-a dovedit ca ofera rezultate echivalente injectiei de corticosteroizi intraarticulare la modul general. Farmacologic, hialuronatul are „efecte metabolice asupra cartilajului articular, tesutului sinovial si fluidului sinovial”. Dar in capsulita retractila, folosind RMN dinamic imbunatatit cu Gd-DTPA, Tamai et al.63 au demonstrat ca injectia de hialuronat duce la un coeficient mai mic de imbunatatire (masurarea sinovitei) comparativ cu injectarea de corticosteroizi.

O revizuire sistematica a lui Harris si colab., care a inclus patru studii de nivel I si trei de nivel IV, a concluzionat ca injectia de hialuronat de sodiu duce la imbunatatirea ROM-ului, scoruri constante si durere la urmarirea pe termen scurt. In plus, se constata ca hialuronatul este o infiltratie sigura, fara complicatii raportate.

Bloc nervos suprascapular

Blocul nervos suprascapular (SSNB) poate fi efectuat in cadrul spitalului pentru a oferi ameliorarea temporara a durerii pentru a facilita mobilizarea. Nervul suprascapular asigura fibre senzoriale la aproximativ 70% din articulatia glenohumerala.  Mai recent, studiile au raportat ca SSNB este o optiune terapeutica posibila pentru pacientii cu capsulita adeziva refractara la injectii de steroizi intra-articulari. Din punctul nostru de vedere, SSNB este o metoda terapeutica pe care o indicam foarte rar, la pacientii care nu au rezultatele dorite prin fiziokinetoterapie si infiltratii.

Crioterapia intregului corp

Crioterapia implica expunerea corpului neinvelit intr-o camera care circula aer foarte rece mentinut intre –110℃ si –140 ℃ timp de 2-3 minute. Se presupune ca aceasta metoda de tratament furnizeaza efecte antiinflamatorii si analgezice organismului. Studiile au comparat fiziokinetoterapia singura versus fizio cu crioterapie, mentionand ca al doilea grup a demonstrat cresterea amplitudinii miscarilor active, ROM activ (flexie, abductie, rotatie interna si rotatie externa).

Tratamentul chirurgical

Optiunile chirurgicale pentru tratamentul capsulitei adezive la umar sunt rezervate in general pacientilor cu simptome persistente refractare la managementul conservator. Aceste optiuni includ manipularea sub anestezie si capsulotomia artroscopica sau deschisa.

Manipularea sub anestezie (MUA)

MUA se bazeaza pe mobilizarea agresiva a articulatiei umarului intr-un cadru controlat dincolo de pragurile normale de durere pentru a rupe aderentele si a intinde capsula contractata. Adesea privita ca o procedura sigura, au fost raportate complicatii: sangerari intraarticulare sau hemartroza, ruptura capsulara, detasare labrala, leziune SLAP (anterioara si posterioara labrala superioara) si fractura humerala sau glenoidala. In plus, eficacitatea MUA ramane un subiect de dezbatere. Studiile au observat ca pacientii care primesc farmacoterapie si fizioterapie s-au descurcat mai bine decat pacientii supusi MUA in ceea ce priveste ratingul personal subiectiv si ROM. MUA s-a dovedit a fi mai putin eficace la pacientii diabetici cu capsulita adeziva la umar. Din punctul nostru de vedere, mobilizarea sub anestezie nu reprezinta o optiune viabila de tratament, din cauza rezultatelor precare comparativ cu tratamentele nonchirurgicale.

Capsulotomie artroscopica

Eliberarea capsula artroscopica este o metoda eficienta si sigura pentru tratamentul capsulitei umarului adeziv. Capsulotomia artroscopica are doua avantaje cheie. In primul rand, artroscopia de diagnostic confirma diagnosticul si exclude alte cauze potentiale ale unui umar dureros. In al doilea rand, in comparatie cu MUA si hidrodilatie, aceasta permite vizualizarea directa a ligamentului coraco humeral, a intervalului rotatorului ingrosat si a capsulei contractate pentru a asigura o eliberare adecvata. Capsulotomia artroscopica standard este eliberarea capsulara anteroinferiora. Utilitatea eliberarii capsulare posterioare (sau eliberarea capsulara extinsa) ramane controversata.

Studiile au descoperit ca 50% si 80% dintre pacienti au avut o scadere importanta a durerii intre 1 si 6 saptamani de la eliberarea capsulara artroscopica. Din 136 de pacienti din studiul respectiv, doar un pacient a avut infectie la locul chirurgical tratat cu antibiotice orale. Intr-un alt studiu s-a observat ca toti cei 43 de pacienti au avut o imbunatatire asupra frecventei si gravitatii durerii, a functiei umarului si a ROM-ului la o monitorizare pe termen lung de 7 ani. Pacientii care au tendinta de a avea rezultate mai slabe cu eliberarea artroscopica capsulara sunt femeile, in varsta de > 50 de ani si cu diabet zaharat de tip 2. Rezultatele nu sunt la fel de bune in comparatie cu omologii lor nediabetici.

Din punctul nostru de vedere, tratamentul nechirurgical este prima optiune, urmat de tratamentul chirurgical in cazurile in care nu obtinem rezultatele dorite si datorita faptului ca poate aparea capsulita adeziva postoperatorie, o complicatie redutabila in urma operatiei artroscopice sau deschise a umarului, incluzand procedurile de capsulotomie. Unii chirurgi ar sustine ca cel mai bun tratament pentru capsulita adeziva operata este prevenirea reaparitiei ei prin asigurarea unui management adecvat al durerii postoperatorii pentru a permite pacientilor sa se implice confortabil in terapia fizica. Din experienta echipei noastre chirurgicale, durerea postoperatorie este atat de mare, incat pacientul nu poate face fiziokinetoterapie imediat dupa operatie, si de cele mai multe ori simptomele revin.

Viitoare terapii

Pe masura ce continuam sa obtinem o mai buna cunoastere a fiziopatologiei capsulitei adezive, exista un egal interes in dezvoltarea de noi optiuni terapeutice non-operative pentru tratarea acestei afectiuni debilitante.

O tema recurenta in medicina este aplicarea unui tratament cu succes a unei boli pe o alta boala care impartaseste fiziopatologie similara. Colagenaza este o enzima izolata de bacterie Clostridium histylyticum si descompune legaturile peptidice din colagen. Colagenaza a fost aprobata de Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul a doua afectiuni ale tesutului fibrotic, a bolii Dupuytren si a bolii Peyronie, cu rezultate functionale bune. Dupa cum s-a ilustrat anterior, capsulita adeziva este foarte asemanatoare cu boala Dupuytren, atat histologic cat si molecular. Desi colagenaza a fost aprobata de FDA pentru utilizare in Dupuytren din 2010, doar recent au existat studii care investigheaza eficacitatea utilizarii injectiei de colagenaza la pacientii cu capsulita adeziva la umar. Aceasta este cunoscuta sub numele de capsulotomie enzimatica. Studiile au raportat ca injectia de colagenaza extra-articulara in capsula umarului anterior (la jumatatea distantei dintre santul bicipital si coracoid la rotatia externa maxima) are un rezultat scor functional imbunatatit. De asemenea, pacientii au beneficiat de injectii ulterioare. Imbunatatirile au fost sustinute la o monitorizare de 1,8 ani.

Concluzii

Capsulita adeziva a umarului ramane o problema clinica nerezolvata. Niciun protocol de tratament actual nu este universal si exista o nevoie puternica de cercetare si dezvoltare in continuare a strategiilor de tratament mai eficiente.

Centrokinetic vine in ajutorul pacientilor prin experienta acumulata de echipa noastra medicala care a a tratat in jur de 2500 de pacienti cu capsulita retractila, iar rezultatele non chirurgicale au fost extrem de bune.