Metode de tratament in deficitul de rotatie interna la sportivii aruncatori

• Informatii generale despre deficitul de rotatie interna glenohumeral
• Cauzele deficitului de rotatie interna
• Diagnostic
• Patologie
• Tratament si rezultate
• Discutie

Informatii generale despre deficitul de rotatie interna glenohumeral

Deficitul de rotatie interna glenohumeral (GIRD) este un proces adaptativ in care umarul aruncatorului isi pierdea amplitudinea miscarii de rotatie interna. In prezent, GIRD poate fi definit printr-o pierdere de > 20 a rotatiei interne, comparativ cu umarul contralateral. Cu toate acestea, nu toate GIRD sunt patologice, iar rotatia interna scazuta (in comparatie cu umarul care nu se ridica) poate exista fara o patologie la nivelul umarului, cand miscarea de rotatie totala (TRM) a umerilor este simetric diminuata. Aceasta se datoreaza partial unei retrotorsiuni crescute (scaderea anteversiunii) a humerusului, care schimba arcul de miscare mai posterior (extern).

Miscarea de rotatie totala a umarului este formata din amplitudinea rotatiei interne si externe, cu bratul in abductie de 90 de grade, si nu trebuie sa depaseasca 187 de grade.

Deficitul de rotatie interna glenohumeral (GIRD) patologic, in schimb, exista atunci cand TRM scade cu peste 5 grade in comparatie cu umarul contralateral. Aceasta modificare a rotatiei cu 5 grade a fost asociata cu scaderea fortei musculare a umarului si s-a demonstrat ca determina o crestere a ratei de accidentare la jucatorii de baseball, basket, tenis, handball, polo, aruncatori de sulita.

Prima descriere a acestei patologii dateaza de mai bine de 50 de ani, rezultatele examenului clinic aratand la sportivii aruncatori o rotatie externa crescuta (ER) si scaderea IR. Bennett a fost primul care a descris la aruncatori prezenta unui osteofit postero-inferior, datorat tractiunii ligamentului GH inferior (IGHL), leziune denumita „leziunea Bennett”.

In 1995, Davidson si colab. au inventat termenul „impingement intern” pentru a descrie patologia intra-articulara gasita la momentul artroscopiei umarului la sportivii aruncatori. Ei au demonstrat ca la acesti sportivi, in timpul hiperrotatiei externe, apare un stres intre tuberculul mare al capului humeral si marginea postero-superioara a cavitatii glenoide. Aceaste descoperiri au elucidat multe dintre conceptele utilizate in prezent pentru a ghida tratamentul sportivilor aruncatori, inclusiv lantul kinetic de aruncare si dischinezia scapulara.

Procesul patologic principal in GIRD, este suprasolicitarea capsulei posterioare a umarului si a coafei muschilor rotatori, datorita micsarii repetitive care are loc deasupra capului. Cresterea rotatiei externe in pozitia de maxima abductie a bratului, se presupune ca ar determina o crestere a vitezei de aruncare sau lovire a mingii. Studiile biomecanice au aratat ca rotatia externa a umarului poate depasi 160de grade , acceleratia IR poate depasi 6.000 / secunda, iar cuplul rotatiei interne poate depasi 60 N/m. Aceste extreme kinemice plaseaza o cantitate mare de stres pe stabilizatorii statici si dinamici ai umarul, inclusiv manseta coafei muschilor rotatori, capsula articulara si labrumului. Cu fiecare pas, aceste structuri sunt incarcate la niveluri care se apropie de incarcarea lor maxima, pana la esec, ceea ce le face extrem de vulnerabile la accidentari.

Cauzele deficitului de rotatie interna

Desi un singur eveniment traumatic poate duce la o accidentare serioasa la nivelul umarului, mai frecvent discutam de miscari repetitive ce pot duce la numeroase afectiuni patologice:

• leziuni labrale posterioare
• leziuni partiale articulare ale coafei muschilor rotatori din zona postero-superioara
• leziuni labrale antero-posterioare (leziuni SLAP).

Pe langa patologia umarului, pacientii prezinta si diskinezie scapulara si sunt predispusi la leziuni ale ligamentului colateral ulnar la nivelul cotului.

Miscarea de aruncare este un proces extrem de complex, in care viteze remarcabile si forte extreme sunt generate repetitiv. Mobilitatea si stabilitatea sunt deseori in contradictie intre ele, ceea ce duce la ideea „paradoxului aruncatorului” inventat de Wilk et al. In timp ce aruncatorii ar putea sa nu se planga de instabilitate clara/sincera, ei au o laxitate patologica sau o microinstabilitate care predispune la accidentari. Echilibrarea acestei anomalii permite sportivilor sa obtina performante maxime in timp ce joaca.

Diagnostic

La sportivii cu GIRD patologic, rigiditatea umarului, nevoia de incalzire prelungita si pierderea vitezei (bratul mort) sunt adesea simptomele principale. Durerea este adesea specifica, localizandu-se pe umarul posterior. Palparea liniei articulare posterioare si a tesuturilor moi din jur poate reproduce durerea. Datorita prevalentei ridicate a GIRD la aruncatori, este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru orice sportiv aruncator care prezinta simptomelor la nivelul umarului. Prin urmare, toti aruncatorii cu durere de umar trebuie evaluati pentru IR pasiv si TRM al umarului. Metoda preferata a noastra pentru a evalua pierderea rotatiei interne a umarului este de a examina pacientul intins pe masa de examinare. Atunci, putem aduce ambele brate in 90 de abductie a umarului si 90 de flexie a cotului. ER-ul pasiv maxim si IR sunt apoi evaluate in umarul aruncator in comparatie cu extremitatea contra-laterala, iar diferentele pot fi masurate cu ajutorul unui goniometru.

Important este faptul ca rotatia interna pasiva maxima este definita ca punctul chiar inainte ca scapula sa inceapa sa se ridice de pe suprafata de examinare. Desi definitia exacta este dezbatuta, o diferenta de 20 sau mai mult in comparatie cu partea contralaterala este considerata, in general, ca fiind deficit de rotatie interna glenohumeral (GIRD) patologic. Suma ER maxima si IR este egala cu TRM-ul umarului. La majoritatea sportivilor care arunca, TRM ar trebui sa fie simetric bilateral. Deficitul de rotatie interna poate fi evaluat si prin urmarirea nivelului vertebral care poate fi atins la rotirea bratului spre spate, deoarece s-a dovedit ca are o fiabilitate mare si nu este afectata de miscarea scapulotoracica sau a cotului.

Retractia posterioara a umarului poate fi evaluata asa cum a fost descrisa de Tyler si colab. Aceasta se realizeaza cu pacientul in decubit lateral cu umarul ce arunca in sus. Cu umarul in 90 de abductie si rotatie neutra (scapula stabilizata), bratul este adus in abductie(coborat spre podea). Distanta pe care epicondilul median a humerusului o parcurge in centimetri este notata. Tesiunea posterioara a umarului care arunca este calculata ca diferenta intre cei doi umeri. Fiecare pierdere de 1 cm de adductie se coreleaza cu o pierdere de ~ 5 de IR. Prin urmare, un deficit de 4 cm ar echivala cu o pierdere de 20 a IR si un diagnostic de GIRD. Myers si colab. au confirmat acest lucru intr-o serie de sportivi aruncatori, aratand ca media de tensionare posterioara a umarului a fost de 4,2 cm la atletii cu impingement intern, comparativ cu 0,9 cm la sportivii fara impingement. Meister si colaboratorii au dezvoltat un test denumit „semn de afectare posterioara” pentru a cauta leziuni labrale postero-superioare si leziuni partiale ale muschiului supraspinos in zona articulara (leziuni PASTA).

Umarul este adus in abductie pasiva maxima si ER. Prezenta durerii profunde posterioare la nivelul umarului este considerata un semn pozitiv.

In plus fata de tensiunea posterioara a umerilor, aproximativ doua treimi din aruncatori cu GIRD prezinta la examenul clinic „semnul santului”. Acest lucru se crede ca se datoreaza laxitatii structurilor ce efectueaza miscarea de rotatie interna (ligamentul glenohumeral superior si coracohumeral ). O alta constatare patologica clasica in examinarea sportivului aruncator include asa-numita scapula SICK, care consta in malpozitie scapulara, proeminenta marginii infeor-mediale a scapulei, durere si malpozitia procesului coracoid si dischinezie a miscarii scapulare.

Pozitia statica a scapulei este evaluata cel mai bine din spate si este adesea utila desenarea proeminentelor osoase bilateral pentru comparatie. Miscarea activa poate fi apoi evaluata, facand ca pacientul sa efectueze o ridicare maxima inainte si astfel poate fi detectata orice dischinezie.

In cele din urma, toti aruncatorii cu dureri de umar din clinica noastra sunt evaluati pentru toata gama de miscari active si pasive (anteflexie , extensie, abductie, adductie), testare manuala a rezistentei musculare a mansetei rotatorilor, teste de impingement (test Hawkins-Neer), patologie de muschi biceps brahial (compresie activa si testul Speed) si instabilitate.

Examen imagistic (radiografie, ecografie, RMN)

Radiografia poate fi nondiagnostica la sportivii cu GIRD. Putem efectua in mod obisnuit o serie standard de radiografii (AP, Grashey, axilar si Y scapular) la pacientii cu dureri de umar. Ocazional, un osteofit glenoid posterior (leziunea lui Bennett) poate fi observat pe radiografia axilara si scleroza marginii glenoide posterioare observata pe tomografia computerizata.

RMN-ul este metoda de electie pentru diagnosticul GIRD, pentru a exclude orice patologie concomitenta. Pe RMN putem descoperi:

• afectari ale cavitatii glenoide posterioare
• leziuni partiale interne ale muschilor supraspinos si infraspinos anterior
• modificari chistice osoase la nivelul capului humeral posterosuperior
• leziune condrala glenoidala si patologie labrala, inclusiv leziuni SLAP sau PASTE.
• se poate observa, de asemenea, subluxarea superoposteriora a capului humeral si aspectul ingrosat al benzii posterioare a IGHL. 37

Artrografia MR (MRA) a umarului ofera o sensibilitate crescuta in examinarea umarului. In plus, MRA efectuata in pozitia de abductie si rotatie externa (ABER) cand are loc relaxarea capsulei posterioare a umarului, permite vizualizarea mai buna a unei leziuni a coafei muschilor rotatori. Umarul din ABER pune bicepsul in tensiune, permitand vizualizarea leziunilor SLAP mult mai bine. Din aceste motive, MRA in pozitia ABER ar trebui sa fie luate in considerare la toti sportivii simptomatici.

Patologie

Desi GIRD izolat nu este un proces patologic, aruncatorii cu GIRD dezvolta adesea probleme patologice la nivelul umarului.

Procesul patologic la nivelul umarului cu GIRD poate fi impartit in:

• patologia umarului intra-articular (labrum, capsula articulara, fata interna a coafei rotatorilor)
• patologie extraarticulara a umarului (coafa rotatorie pe fata bursala, acromion)
• patologie de aruncare lant kinetic (extremitatea inferioara, scapula si cotul)

Tensionarea posterioara a umerilor si retrotorsiunea humerala

Initial, s-a crezut ca principalul proces patologic in GIRD este contractura capsulei posterioare GH si a bandeletei posterioare a IGHL.

La aruncatorii de nivel inalt, capsula posterioara a fost considerata mai groasa la nivelul umarului dominant in comparatie cu extremitatea contralaterala. Experimental, plicaturarea capsulara posterioara a replicat modificarile biomecanice care apar la umarul aruncator.

In urma unei tensionari capsulare postero-inferior determinate(cu GIRD rezultat), presiunea de contact GH si impingementul pe coafa muschilor rotatori au crescut semnificativ. In plus, cu doar 5% GIRD, apar schimbari translationale in capul humeral, inclusiv deplasarea superioara crescuta a capului humeral in abductie maxima si ER (ABER). Aceste schimbari in centrul de rotatie al capului humeral au implicatii in aparitia leziunilor articulare, datorita modificarilor de biomecanica articulare.

Interesant, datele mai recente au aratat ca tensionarea posterioara a coafei rotatorilor, nu doar contractura capsulara, poate contribui la GIRD. Aceasta idee este sustinuta si de studii care arata ca GIRD se poate schimba cu 15% dupa o expunere la o singura aruncare, ceea ce face ca pierderea IR sa se produca mult mai repede comparativ cu ideea existentei doar a unei contracturi capsulare. Prin urmare, terminologia tensionarii posterioare a umarului cu includerea tuturor tesuturilor moi (capsula si coafa rotatorilor) a fost propusa ca un mai bun reper al patologiei care apare.

Desi initial s-a crezut ca GIRD implica doar afectarea tesuturilor moi, studiile au aratat modificari osoase, inclusiv retrotorsiunea humerala crescuta (anteversie scazuta), in bratul lor dominant in comparatie cu pacientii fara GIRD. S-au observat modificari in bratul dominant, si la nivelul scapulei, cu o retroversiune glenoida semnificativ crescuta. Interesant, multi autori considera ca o adaptare osoasa crescuta este protectoare pentru structurile capsulo-ligamentare stabilizatoare ale umarului, ideea fiind un castig ER. Prin modificari osoase,se protejeaza umarul de excesul de stres pe structurile capsuloligamentare anterioare.

Patologia coafei muschilor rotatori

Leziunile coafei muschilor rotatori sunt frecvente la sportivul aruncator, iar RMN-ul umarului dominant la aruncatorii asimptomatici prezinta leziuni ale coafei pana la 40%. La aceasta categorie de sportivi, patologia coafei este multifactoriala, cauzata de suprasolicitarea fiziologica, defecte in lantul kinetic (in special scapula) si insabilitatea anterioara.

Patologia coafei la sportivii cu GIRD poate fi separata in doua categorii:

• leziuni traumatice acute datorate supraincarcarii in timpul decelerarii (minoritate de lacrimi)
• leziuni partiale sau complete degenerative datorate impingementului (intern> extern).

Leziunea degenerativa pe partea articulara a mansetei coafei muschilor rotatori, care se vede la aruncatoari, a fost descrisa pentru prima data in prima jumatate a secolului XX si mai bine definita oadata cu efectuarea artroscopiei de umar. Etiologia leziunilor din zona articulara a coafei sunt considerate este reprezentata de capsula posterioara tensionata, ceea ce duce la afectarea interna, microtrauma repetitiva si stres de forfecare pe fibrele de sub suprafata, care au un potential de reparatie intrinseca limitat.

Desi o mare parte a atentiei se concentreaza asupra centrelor GIRD in jurul fazei de aruncare, studiile biomecanice au aratat ca forte enorme sunt plasate pe stabilizatorii umarului in timpul eliberarii mingiilor de aruncare. In timpul deceleratiei bratului, forta posterioara poate atinge 400N, iar compresiunea capului humeral impotriva cavitatii glenoide poate depasi 1000N. Din acest motiv, momentul dinainte de eliberarea bilei a fost definit ca o faza critica de aruncare. Dupa eliberarea mingii, forta extrema si cuplul sunt plasate pe coafa rotatorie pe masura ce bratul decelereaza, ceea ce poate duce la o ruptura traumatica acuta.

Patologia labrala

Leziunea distinctiva a pacientilor cu GIRD este o ruptura labrala postero-superiora. Impingementul tuberculului mare pe marginea cavitatii glenoide in timpul aruncarii, provoaca leziuni ale labrumului postero-superior si partii articulare ale tendonului muschiului supraspinos. Desi acesta poate fi un eveniment fiziologic normal in ABER maxim, biomecanica aruncarii repetitive intensifica acest contact. Pe langa leziunile labrale posterioare, subiectii cu GIRD dezvolta leziuni SLAP. Andrews et al si Snyder et al au descris initial intelegerea aparitiei acestor leziuni in aruncarea sportivilor. Desi functia labrumului superior este inca dezbatuta, suntem de acord ca de importanta acestei structuri pentru cresterea concavitatii glenoidale, precum si faptul ca labrumul superior este un loc de atasare pentru stabilizatorii tesuturilor moi. Mecanismul leziunilor SLAP la sportivii aruncatori este considerat multifactorial, dar majoritatea autorilor sunt de acord ca „decojirea inapoi” care apare in timpul ABER contribuie la patologia SLAP. In timpul miscarii de aruncare, migratia superioara a capului humeral poate creste stresul asupra labrumului superior si a ancorei bicepsului. Studiile au aratat ca, in timpul fazei de aruncare, fortele de forfecare superioare pot depasi 250N. In plus, contractia bicepsului intr-o pozitie prelungita pune tensiune pe ancora bicepului, ceea ce poate duce la leziuni. Unii autori sustin ca leziunile SLAP sunt adaptive si permit ER suprafiziologica, deoarece ancoarea bicepsului este un stabilizator in pozitia tarzie.

Lantul Kinetic

In lantul kinetic de aruncare, picioarele si trunchiul genereaza forta, umarul regleaza forta, iar bratul transminte forta mingii. Aproape jumatate din energia kinetica generata in timpul aruncarii este transferata la brat prin articulatia scapulotoracict, facand scapula cruciala in lantul kinetic pentru aruncare. O scapula SICK poate duce la modificarea kinematica a articulatiei GH si a articulatiilor acromioclaviculare, determinand dureri anterioare la nivelul umarului, sensibilitate la nivelul procesului coracoid, durere acromioclaviculara la activitati desfasurate deasupra capului, si scaderea mobilitatii, in special anteflexia. Un alt aspect al lantului kinetic care poate fi afectat la aruncari, este cotul. Multe studii au aratat o corelatie intre GIRD si leziunile cotului la aruncatori. Amplificarea miscarii de rotatie externa, creste sarcina in valg la nivelul cotului.

Tratament si rezultate

Tratamentul nechirurgical

Principalul tratament al pacientilor cu GIRD este intinderea si intarirea capsulei posterioare a umarului, pentru a imbunatati biomecanica scapulara. In experienta noastra clinica, rata de succes nu poate fi apreciata, chiar data aruncatorii ar fi dispusi sa faca un program prelungit de kinetoterapie. Strechingul la sportivii aruncatori a fost efectuat in general in doua moduri:

• sleeper stretch: pacientul este in decubit lateral pe partea afectata, cotul este flexat la 90 de grade si scapula stabilizata, iar mana bratului sanatos apasa pe mana celui afectat, pentru a spori rotatia interna.
• cross-body stretch: membrul afectat cu cotul in extensie, este imprins cu mana sanatoasa peste cavitatea toracica, presiunea aplicandu-se la nivelul cotului.

Cativa autori au studiat prospectiv metode suplimentare de streching, incluzand

• shoulder prone–passive stretching: pacientul este asezat in decubit ventral, cu membrele pe lana masa, cotul in extensie, umarul in flexie neutra si abductie la 90 de grade. Se efectueaza apoi strechingul in retroflexia umarului.
• all-fours posterior stretching
• muscle-energy technique

Multe studii au demonstrat beneficiile aduse de streching, la pacientii cu GIRD simptomatici. Pe langa imbunatatirea deficitelor de RI si a TRM, s-a demonstrat ca strechingul creste distanta acromio-humerala in timpul miscarii de aruncare la sportivii cu GIRD. S-a demosntrat ca 2 minute de streching in timpul unui antrenament, poate readuce miscarea de aruncare la parametrii optimi.

Exista un studiu recent in care s-a facut analiza sistematica asupra eficacitatii strechingului la pacientii asimptomatici cu GIRD. In acest studiu, au fost analizati 553 de pacienti si s-a ajuns la concluzia ca exista dovezi moderate pentru a sustine efectele pe termen scurt ale strechingului la pacientii cu GIRD asimptomatic. In plus fata de strechingul ca terapie unca, cercetarile au aratat ca terapia manuala instrumentata impreuna cu un program de streching imbunatatesc miscarea umarului la jucatorii de baseball.

De asemenea, eliberarea miofasciala, joaca un rol important in tratamentul GIRD, desi mai mult este nevoie de cercetare pentru a studia eficacitatea acestora. In clinica noastra, sportivii sunt vazuti de un medic ortoped sau de recuerare, specializati in tratarea sportivilor aruncatori, inainte de initierea tratamentului. Sportivul aruncator trebuie sa treaca prin mai multe etape pana la reintegrarea in joc: streching, tonifiere, reintegrare in sport.

Tratamentul chirurgical

In general, rata de revenire dupa chirurgie artroscopica a umarului la sportivii aruncatori, nu este foarte mare, de aceea, tratamentul chirurgical este recomandat numai aruncatorilor care au epuizat un tratamentul nechirurgical.

Anumiti autori ar sustine ca obiectivul chirurgiei artroscopice la un sportiv care arunca la nivel inalt ar trebui sa fie readucerea lor la un nivel functional de baza, cu o tehnica cat mai putin invaziva.

Multe controverse exista in tratamentul leziunilor SLAP la aruncatoare, iar rezultatele raportate in literatura de specialitate, inclusiv ritmul de revenire la joc, sunte destul de variate, mai ales daca exista si leziuni de coafa rotatorie. Un studiu retrospectiv efectuat pe pacientii cu leziuni SLAP ce au suferit o interventie chrurgicala, arata ca doar 63% dintre sportivii aruncatori s-au intors la nivelul anterior de joc. Interesant este faptul ca sportivii care au suferit reparatii de coafa au avut o rata de revenire usor mai mare.

Tehnicile chirurgicale pentru tratamentul leziunilor SLAP sunt de asemenea extrem de variabile. O studiu sistematic recent (26 de lucrari, 1 162 de pacienti) a aratat o eterogenitate ridicata in tehnica chirurgicala, cel mai mare procent de studii raportand una la doua ancore de sutura absorbabile plasate la pozitiile 11:00 si 1:00. Sunt alti chirurgi sustin in schimb tenodeza bicepsului.

La fel ca interventia pentru leziunile SLAP, tratamentul pentru leziunile coafei muschilor rotatori este controversat. Studiile pe cadavru au demonstrat ca repararea leziunilor partiale de coafa ibunatatesc presiunea de contact in articulatiile GH si subacromiala, cu costul de a pierde din amplitudinea rotatiei externe. Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, rezultatele chirurgicale sunt slabe si aruncatorii de elita revin la valorile de joc scazute. La aruncatorii cu GIRD sever si pierderea TRM care au esuat cu tratamentul nonoperator, se poate efectua eliberarea capsulara artroscopica postero-inferior. La sportivii care arunca la varsta universitatii, s-a demonstrat ca eliberarea capsulara posterioara imbunatateste rezultatele din timpul jocului si rotatia interna.

Discutie

In acest moment, stresul asupra sortivilor aruncatori a crescut, prin cresterea numarului de meciuri si a dinamicii acestui sport, fie ca vorbim de polo, handball, baseball sau tenis. S-a dovedit ca deficitul de rotatie interna apare primul, inainte de cresterea amplitudinii rotatiei externe. Aruncarea repetitiva duce la modificari osoase, capsulo-ligamentare si musculare, adaptative. De-a lungul timpului, aceste modificari adaptative conduc la aparitia unei biomecanici anormale si la GIRD. De aceea, orice sportiv aruncator care se prezinta la o clinica cu dureri de umar, ar trebui sa fie examinat pentru GIRD. Diagnosticul de GIRD se face clinic pe baza scaderii rotatiei interne pasive in comparatie cu umarul contralateral si este important sa recunoastem ca nu toate GIRD sunt patologice.

Pe masura ce prevalenta GIRD creste, este nevoie de mai multe cercetari privind diagnosticul si gestionarea aruncatorilor cu GIRD. Din experienta noastra in Centrokinetic, putem spune ca programele de prevenire sunt esentiale. Cu toate acestea, in prezent lipsesc date cu privire la rezultatele masurilor preventive pentru aruncatorii asimptomatici cu GIRD. Pe masura ce noi modalitati nonchirurgicale devin disponibile, va trebui sa se faca cercetari pentru a studia eficienta acestora.