Durerea de gat. Diagnostic si tratament

• Introducere in durerea de gat
• Discutie si fundal
• Diagnosticul si clasificarea pacientilor cu dureri de gat (grad: B)
• Masuri de examinare fizica in clasificarea modelelor ICD si ICF
• Diagnosticul diferential al pacientilor cu dureri de gat (grad: B)
• Tratamentul durerilor de gat
• Durere cronica a gatului. Fizioterapie
• Epidemiologie
• Curs clinic
• Evaluarea durerilor cronice

Introducere in durerea de gat

Durerea de gat este o afectiune obisnuita care provoaca un handicap substantial si creste la nivel mondial. Dintre cele 291 de afectiuni studiate in Studiul Global Burden of Disease 2010, durerile de gat s-au clasat pe locul 4 in ceea ce priveste dizabilitatea, masurate de YLDs (ani traiti cu dizabilitati) si 21 in ceea ce priveste sarcina generala. In plus, studiul a raportat ca incidenta durerilor de gat creste cu 21% intre 2005 si 2015. Prevalenta ridicata a durerii de gat si a costurilor aferente in ceea ce priveste cheltuielile pentru ingrijirea sanatatii si pierderea productivitatii provoaca o povara economica in societatile moderne. Fizioterapia poate avea un impact masiv asupra sarcinii globale a durerilor de gat. Prin aplicarea unor abilitati bune de examinare, rationamentul clinic eficient si selectarea adecvata a interventiilor, impactul durerii de gat pentru orice individ poate fi semnificativ redus. In plus, tendinta ridicata de cronicitate a durerilor de gat poate fi redusa cu un management eficient.

Discutie si fundal

Muschii gatului. Vedere laterala.

Scopul acestui studiu clinic este de a descrie practica de terapie fizica bazata pe dovezi, incluzand diagnosticul, prognosticul, interventia si evaluarea rezultatului afectiunilor musculo-scheletice legate de durerea de gat, care sunt administrate in mod obisnuit cu tehnici de terapie fizica ortopedica. Mai precis, in alineatele care urmeaza, va exista o revizuire a recomandarilor referitoare la:

• diagnostic si clasificare
• examinare si tratament

Aceste recomandari au fost facute de Guyatt si MacDermid. In acest sistem gradele tipice de proba A, B, C si D al cercetarilor de baza pentru a demonstra plauzibilitatea biologica sau biomecanica de baza. Toate informatiile prezentate pe aceasta pagina sunt adaptate de la: Childs J, Cleland J, Elliott J, Deydre T, Wainner R, Whitman J, si colab. Durere la gat: Ghiduri de practica clinica legate de clasificarea internationala a functionarii, dizabilitatii si sanatatii din sectia ortopedica a Asociatiei americane de terapie fizica. J Orthop Sports Phys Ther. 2008.

Diagnosticul si clasificarea pacientilor cu dureri de gat (grad: B)

Constatari clinice:

• limitarile de miscare in regiunile toracice cervicale si superioare
• dureri de cap
• dureri de referinta

Clasificarea bolilor si a categoriilor legate de probleme de sanatate (ICD):

• cervicalgii
• dureri la nivelul coloanei toracice
• dureri de cap
• sindrom cervico-cranian
• entorsa si tulpina a coloanei cervicale
• spondiloza cu radiculopatie

Clasificarea internationala a functionarii, dizabilitatii si sanatatii (ICF). Grupurile ICF includ:

• dureri de gat cu deficiente de mobilitate
• dureri de gat cu dureri de cap
• dureri de gat cu deficiente de coordonare a miscarii
• dureri de gat cu durere radianta.

Masuri de examinare fizica in clasificarea modelelor ICD si ICF

I. ICD - Cervicalgia / ICF- durere cu deficiente de mobilitate

1. Domeniul activ al miscarii cervicale
2. Mobilitatea segmentara cervicala si toracica

II. ICD - Dureri de cap sau sindrom cervico-cranian / ICF- Dureri de gat cu dureri de cap

1. Domeniul activ al miscarii cervicale
   
2. Mobilitatea segmentului cervical
3. Testul de flexie cervicala craniana

III. ICD - Entorsa si tulpina a coloanei cervicale / ICF- Durere la gat cu deficiente de coordonare a miscarii

1. Testul de flexie cervicala craniana
   
2. Adancime Flexor Endurance

IV. ICD - Spondiloza cu radiculopatiesau tulburarea discului cervical cu radiculopatie / ICF- Durere la gat cu durere radianta

1. Testul de tensiune a membrelor superioare (ULLT)
2. Testul lui Spurling
3. Test de distragere

Diagnosticul diferential al pacientilor cu dureri de gat (grad: B)

Daca deficientele unui pacient se incadreaza in limitele sistemului de clasificare sau interventiile nu reusesc sa imbunatateasca simptomele, clinicianul ar trebui sa considere conditii patologice grave sau factori psihosociali ca fiind o posibila explicatie spre durerea pacientului.

Recomandari de examinare

RMN coloanei vertebrale cervicale.

Utilizarea masurilor de rezultat (grad: A)

Chestionarele de auto-raport valide ar trebui utilizate cu pacientii care se plang de dureri de gat.

Indicele de disabilitate gatului si scala functionala specifica pacientului sunt doua exemple ale acestor chestionare. Motivul principal al acestei recomandari este ca aceste instrumente stabilesc un statut de baza pentru durere, functie si dizabilitate, care poate fi utilizat ulterior in selectia interventiei si urmarirea obiectivelor.

Factori de risc care pot predispune un pacient la dureri cronice de gat (grad: B)

S-a demonstrat ca unii factori de risc predispun pacientului la dureri cronice de gat si ar trebui sa fie luati in considerare de catre un clinician in timpul examinarii initiale.

Acesti factori de risc includ:

• Varsta > 40 ani
• LBP coexistent ( dureri de spate scazute )
• Istoric al durerilor de gat
• Ciclism frecvent
• Pierderea fortei in maini
• Atitudine ingrijoratoare
• Calitate slaba a vietii
• Scaderea vitalitatii

Tratamentul durerilor de gat

Manipularea / coloanei cervicale, intarire si rezistenta (Grad: A)

Tehnicile de manipulare si mobilizare, inclusiv miscari de tractiune s-au dovedit a reduce simptomele la pacientul cu dureri de gat si dureri de cap. In cazul exercitiilor care imbunatatesc coordonarea, forta si rezistenta musculaturii cervicale au fost, de asemenea, aratate imbunatatiri la acest grup de pacienti. Desi fiecare dintre aceste tehnici sunt benefice, pacientii care primesc o combinatie dintre cele doua tratamente prezinta cea mai mare reducere a simptomelor.

Educatia si reasigurarea pacientilor (Grad: A)

In special in urma unui eveniment traumatic, pacientii ar trebui sa fie incurajati sa revina la nivelurile functiilor pre-accident cat mai repede posibil. De asemenea, trebuie sa se asigure ca pacientii cu dureri de gat au un prognostic bun si ca redobandirea functiei normale este foarte probabila.

Proceduri de mobilizare si utilizarea tractiunii (Grad: B)

Aceste interventii s-au dovedit benefice si sunt si mai eficiente atunci cand sunt asociate cu terapia manuala si exercitiile fizice.

Mobilizarea/ manipularea toracica (Grad: C)

Utilizarea manipularilor si mobilizarilor tractiunii pot reduce simptomele la pacientii cu dureri la nivelul gatului si gatului.

Tehnici de intindere (grad: D)

Intinderea musculaturii implicate poate fi benefica pentru pacientii cu dureri de gat. Miscarile care promoveaza centralizarea durerii au aratat si rezultate in reducerea simptomelor la pacientii cu dureri de gat.

Limitari ale activitatii (grad: E)

Pacientul trebuie limitat la o activitate functionala care nu provoaca o crestere a simptomelor pe parcursul perioadei de tratament. Acest lucru il ajuta pe clinician sa evalueze modificarile nivelului functiei pacientilor in timpul unui episod de ingrijire.

Durere cronica a gatului. Fizioterapie

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP) in clasificarea durerii cronice defineste durerea coloanei vertebrale drept „durere perceputa oriunde in regiunea posterioara a coloanei cervicale, de la linia nucala superioara la primul proces toracic spinos”. Tabelul osos si articular al deceniului 2000-2010 privind durerea gatului si tulburarile sale asociate descrie durerea gatului ca fiind „durere localizata in regiunea anatomica a gatului cu sau fara radiatii la cap, trunchi si membrele superioare”. Durerea este clasificata drept cronica atunci cand are o durata de 12 saptamani sau mai mult.

Durerea cronica a gatului apare adesea ca hiperalgezie raspandita la palpare si atat in miscari pasive cat si active in zona gatului si a umerilor. Cercetari considerabile au aratat ca factorii psihosociali sunt un indicator prognostic important al dizabilitatii prelungite la persoanele cu dureri de gat. Este bine cunoscut faptul ca durerea cronica este adesea asociata cu factori anatomici, psihologici, sociali si profesionisti. Acest lucru este in concordanta cu modelul biopsihosocial, care considera durerea ca o interactiune dinamica intre factorii biologici, psihologici si sociali unici pentru fiecare individ.

Epidemiologie

Desi istoricul natural al durerii de gat pare a fi favorabil, ratele de recurenta si cronicitate sunt mari. Blanpied a revizuit literatura de specialitate si a constatat ca:

• 37% dintre persoanele care sufera dureri de gat vor raporta probleme persistente timp de cel putin 12 luni.
  
• 30% dintre pacientii cu dureri de gat vor dezvolta simptome cronice, cu dureri la nivelul gatului mai mari de 6 luni care afecteaza 14% din toate persoanele care sufera un episod de dureri de gat.

Sarcina economica datorata tulburarilor gatului este mare si include costurile de tratament, salariile pierdute si cheltuielile cu compensatiile. Persoanele cu dureri de gat cronice sunt in mare parte in varsta mijlocie si majoritatea sunt de sex feminin. Clinicienii ar trebui sa ia in considerare varsta mai mare de 40 de ani, coexistenta durerii de spate scazute, o istorie lunga a durerilor de gat, ciclismul ca activitate regulata, pierderea fortei in maini, atitudine ingrijoratoare, o calitate slaba a vietii si o vitalitate mai mica ca factori predispozanti pentru dezvoltare. dureri de gat cronice.

Curs clinic

Bilantul general al dovezilor sustine o vedere variabila a cursului clinic al durerilor de gat. Recuperarea pare sa se produca cel mai rapid in primele 6-12 saptamani dupa accidentare, cu o incetinire considerabila dupa aceea si o redresare redusa dupa 12 luni. Odata considerat cronic, cursul poate fi stabil sau fluctuant, dar in cele mai multe cazuri poate fi cel mai bine clasificat ca recurent, caracterizat prin perioade de imbunatatire relativa urmate de perioade de agravare relativa. Intensitatea durerii, nivelul de dizabilitate auto-evaluat, catastrofarea legata de durere, simptomele de stres post-traumatic (numai debut traumatic) si hiperalgezia rece pot indica un potential de cronicitate.

Evaluarea durerilor cronice

Evaluarea durerilor cronice de gat trebuie sa urmeze examinarea obisnuita a coloanei vertebrale cervicale. Cu toate acestea, este important sa fim constienti de diferitele deficiente pe care le pot prezenta indivizii cu durere cronica: afectiunile cronice au adesea un grad mai mic de iritabilitate. Persoanele cu dureri de gat cronice prezinta adesea propria perceptie. O analiza de inalta calitate a Stanton et al a concluzionat ca acesti indivizi sunt mai rai decat controalele asimptomatice la testele de repozitionare cap-neutru. Deficitele de forta cervicoscapulotoracica si control motor pot fi prezente la indivizii cu dureri de gat subacute sau cronice. Este bine stiut ca factorii psihosociali pot contribui la o durere si handicap persistent si o tranzitie a unei afectiuni acute la una cronica, dezactivanta conditie. Anumite masuri de rezultat pot fi utilizate pentru a evalua factorii psihosociali:

• Chestionarul de evitare a fricii
• Depresiunea Beck
• Depresia inventarului
• Depistarea anxietatii
• Scala Durerii

Exista o lipsa de dovezi pentru administrarea medicala a durerilor cronice de gat. Studiile care testeaza utilizarea injectiilor cu botulina, injectii cu steroizi si relaxante musculare nu s-au dovedit a fi eficiente.

Abordarea de clasificare bazata pe tratament pentru revizuirea durerilor de gat in 2017 a enumerat separat interventii pentru dureri de gat cronice.

Dureri de gat cu deficiente de mobilitate

Clinicienii ar trebui sa ofere o multimodala abordarea urmatoarelor:

• Manipulare toracica si manipulare sau mobilizare cervicala
• Exercitiu mixt pentru regiunile cervicale / scapulotoracice: exercitiu neuromuscular (de exemplu, coordonare, proprioceptie, si antrenament postural), intinderea, intarirea, antrenamentul de anduranta, conditionarea aerobica si elemente afective cognitive cu ace uscate, cu laser sau cu tractiune mecanica / manuala intermitenta

Clinicienii pot oferi abordari de gat, brau de umeri si abordare de rezistenta a trunchiului si strategii de educare si consiliere a pacientilor care promoveaza un stil de viata activ si abordeaza factorii cognitivi si afectivi.

Dureri cronice ale gatului, cu deficiente de coordonare a miscarii (inclusiv WAD)

Clinicienii pot oferi urmatoarele:

• Educatia si consilierea pacientului care se concentreaza pe asigurare, incurajare, prognostic si gestionarea durerii
• Mobilizarea combinata cu un program individualizat, progresiv de exercitii sub maxime, inclusiv intarirea cervicotoracica, rezistenta, flexibilitatea si coordonare, folosind principii ale terapiei comportamentale cognitive TEN

Dureri cronice ale gatului si dureri de cap

Clinicienii trebuie sa asigure manipularea cervicala sau cervicotoracica sau mobilizari combinate cu brau de umar si gat de intindere, intarire si exercitiu de rezistenta.

Dureri cronice la nivelul gatului cu durere radianta

Clinicienii ar trebui sa ofere tractiune mecanica intermitenta de col uterin, combinata cu alte interventii, cum ar fi exercitiul de intindere si intarire, plus mobilizarea / manipularea cervicala si toracica. Clinicienii ar trebui sa ofere educatie si consiliere pentru a incuraja participarea la activitati profesionale si de exercitii fizice. Calea de ingrijire clinica Whiplash (LOE 5) == Interventii comportamentale.

Educatia este o componenta cheie a gestionarii persoanelor cu dureri de gat cronice si interventii comportamentale ar trebui sa joace un rol in managementul persoanelor cu boli cronice (LOE 5). Liniile directoare recomanda ca indivizilor sa li se ofere informatii despre cum sa faca fata durerii si dizabilitatii, in special ca trecerea simptomelor lor la faza cronica. Conceptele cheie de abordat includ reducerea gandirii catastrofale, abordarea credintelor nesanatoase, abordarea fricii de miscare si furnizarea de strategii de combatere activa pentru a ajuta pacientii sa faca fata durerii (LOE 5). Exista cateva dovezi preliminare conform carora educatia in neurofiziologia durerii in WAD cromica imbunatateste atat comportamentul durerii, cat si pragurile durerii (LOE 5).

Terapia cognitiva comportamentala (CBT) este o metoda care poate ajuta la gestionarea problemelor schimband modul in care pacientii ar gandi si se vor comporta. Nu este conceput pentru a elimina probleme, ci ajuta la gestionarea lor intr-o maniera pozitiva. Abordarea CBT la LBP poate fi la fel de eficient aplicata durerilor de gat si poate fi inclusa in strategia dvs. de educatie. Daca sunt identificati factori psihosociali relevanti, abordarea de reabilitare poate fi necesara pentru a fi modificata. Se recomanda accentul pe reabilitarea activa si consolidarea pozitiva a realizarilor functionale. Au fost, de asemenea, recomandate programe de exercitii gradate care directioneaza atentia catre atingerea anumitor obiective functionale si departe de simptomul durerii.