Limfedemul secundar al membrului superior dupa operatia de cancer de san

• Aparitia edemului limfatic
• Factori de risc
• Tratamentul decongestiv complex (TDC)
• Drenajul limfatic manual
• Compresia pneumatica intermitenta (Presoterapia)
• Bandajarea multistratificata
• Exercitiile fizice
• Sfaturi utile
• Contraindicatii

Aparitia edemului limfatic

Edemul limfatic este o acumulare de limfa in organism, ca urmare a unei afectari morfo-functionale a vaselor limfatice. Procedurile chirurgicale oncologice care necesita excizia ganglionilor limfatici regionali sau a vaselor limfatice pot duce la dezvoltarea limfedemului secundar, riscul aparitiei acestuia fiind unul continuu. Literatura de specialitate precizeaza ca aproximativ 20% dintre femeile tratate pentru cancer de san dezvolta limfedem.

Factori de risc

• numarul ganglionilor scosi in timpul disectiei axilare (eliminarea ganglioniolor limfatici)
• radioterapia
• obezitatea (in momentul diagnosticarii sau dupa tratament)
• mastectomie versus tumorectomie
• curaj ganglionar complet
• absenta activitatii fizice/ suprasolicitare

Tratamentul decongestiv complex (TDC)

Aceasta terapie este destinata pacientilor cu limfedem primar si/sau secundar, cu scopul favorizarii drenajului limfatic, reducerii volumului edemului, ameliorarii functionalitatii si elasticitaii membrului si limitarii complicatiilor. Tratamentul este adaptat fiecarui pacient si se efectueaza zilnic, pe o perioada de 1-6 saptamani. Terapia vizeaza redarea unei cat mai bune autonomii a pacientului. Bazata pe o experienta indelungata, TDC s-a dovedit a fi sigura si eficienta, ca terapie standard pentru limfedem. Cuprinde mai multe metode, printre care: drenajul limfatic manual (DLM), compresia pneumatica intermitenta (CPI), bandajarea compresiva, activitate fizica adaptata sub contentie, si, nu in ultimul rand, educarea pacientului in ceea ce priveste invatarea regulilor de autoingrijire (igiena, autobandajare, autodrenaj) si oferirea suportului psihologic.

Obiectivele tratamentului

• reducerea volumului limfedemului
• favorizarea tratamentului eventualelor plagi
• reducerea riscului de infectii
• imbunatatirea circulatiei limfatice in zonele congestive
• reducerea fibrozei si imbunatatirea conditiei tegumentului
• redarea elasticitatii tesuturilor
• diminuarea disconfortului datorat durerii asociate
• imbunatatirea statusului functional al pacientului
• mentinerea rezultatelor obtinute.

Fazele tratamentului

I.Faza intensiva

• ingrijirea tegumentului
• drenaj limfatic manual (DLM)
• +/- compresie pneumatica intermitenta (CPI)
• bandajare
• exercitii fizice sub bandaj
• educarea pacienului si familiei pt autoingrijirea limfedemului

* se face timp de cateva saptamani pana cand dimensiunile membrului ating un nou platou

• ingrijirea tegumentului
• drenaj limfatic manual (si autodrenaj)
• +/- compresie pneumatica intermitenta
• purtarea unui manson elastic
• autobandajarea
• exercitii fizice
• mentinerea greutatii corporale

* proces continuu de autoingrijire care ajuta la mentinerea rezultatelor obtinute in faza initial

Faza intensiva a tratamentului limfedemului secundar

Vizeaza reducerea volumului limfedemului (diminuarea volumului cu 30-60%). Interventiile terapeutice continua pana la atingerea unui platou in diminuarea limfedemului. Ca regula generala, acest platou este atins dupa 2-4 saptamani de tratament regulat. Principalele interventii terapeutice utilizate in aceasta faza constau in drenaj limfatic manual efectuat de un kinetoterapeut specializat, bandajare compresiva, compresie pneumatica intermitenta si exercitii fizice.

Faza de mentinere sau de intretinere

Obiectivul este mentinerea volumului obtinut sau, in anumite cazuri, continuarea reducerii volumetrice si prevenirea aparitiei altor probleme. Responsabilitatea pacientului este de a urma un program de ingrijire la domiciliu, kinetoterapeutului revenindu-i rolul de a-l constientiza in legatura cu importanta unor obiceiuri practice cotidiente si a-l sustine pe parcursul acestei perioade. Elementul terapeutic esential al acestei faze este purtarea unor haine de compresie care amelioreaza circulatia limfatica si intoarcerea venoasa si protejeaza membrul de traumatisme. Compresia elastica se poarta pentru o perioada cat mai mare din zi si poate fi asociata autodrenajului limfatic. Anumiti pacienti pot avea nevoie de tratament mai intens, asa ca pot purta in continuare bandaje multistratificate (dar cu o frecventa mai mica decat cea aferenta tratamentului intensiv) si vor beneficia de drenaj limfatic manual sau de utilizarea unui aparat de compresie pneumatica intermitenta pentru mentinerea reducerii edemului. In ambele faze ale tratamentului decongestiv complet nu trebuie neglijata ingrijirea pielii si efectuarea unor exercitii fizice specifice, acestea din urma avand un rol important in drenajul limfatic.

Ingrijirea pielii in timpul tratamentului

In tratamentul limfedemului, o atentie deosebita este acordata ingrijirii pielii. Din aceasta categorie fac parte:

• igiena riguroasa
• hidratatrea regulata
• protejarea pielii
• identificarea si managementul infectiilor pielii

Drenajul limfatic manual

DLM consta in aplicarea unor manevre blande in regiunea cu edem limfatic cu scopul de a stimula motricitatea intrinseca a vaselor limfatice si de a mobiliza limfa proximal (spre radacina membrului). Specific DLM este faptul ca vasele limfatice proximale (din apropierea inimii) sunt „deschise” inaintea celor distale, avand la baza principiul conform caruia lichidul va circula catre zona in care presiunea este mai mica. Fiind o terapie complexa, este foarte important ca DLM sa fie efectuat de catre un terapeut cu o formare specifica.

Compresia pneumatica intermitenta (Presoterapia)

Este o forma de drenaj realizat cu ajutorul unui aparat de presoterapie, ce are un manson pneumatic (similar cu cel al tensiometrului). Acesta se aplica pe regiunea membrului ce necesita a fi drenat, umflandu-se dinspre distal spre proximal cu scopul de a facilita circulatia veno-limfatica.

CPI nu trebuie utilizata ca monoterapie, ci ca ca terapie adjuvanta. Societatea Internationala de Limfologie indica utilizarea CPI cu scopul de a mentine reducerea edemului limfatic dupa o terapie decongestionanta completa. Spre deosebire de DLM, unde presiunea limfatica se aplica centripet din partile proximale ale extremitatii, unda CPI in compresiune secventiala (directionata de asemenea centripet) incepe din partile distale ale extremitatii. Daca exista un blocaj limfatic, presiunea aplicata spre partile extremitatii proximale poate impiedica drenajul limfatic, daca drenajul nu este precedat de golirea vaselor proximale. CPI poate fi realizata dupa o sedinta de DLM si urmat de purtarea bandajajelor compresive (faza intensiva) sau a unui manson compresiv (faza de intretinere).

Bandajarea multistratificata

Se refera la bandajarea realizata cu ajutorul diferitelor tipuri de bandaje (mici bandaje pentru degete, bandaje cu elasticitate scurta de diferite dimensiuni). Aceasta contentie va permite mentinerea volumului membrului, in repaus si in timpul miscarii. Edemul este controlat prin bandaje cu elasticitate scurta, care se destind foarte putin si care impiedica edemul sa isi reia volumul. Pe parcursul miscarilor, contentia va permite o actiune de drenaj. Atunci cand musculatura lucreaza, creste in volum contra bandei nonelastice, care exercita o forta de rezistenta; aceasta presiune de lucru favorizeaza drenajul limfatic. Aceasta contentie trebuie puratata 24h/ 24h, pe o perioada de cateva zile sau saptamani, in functie de eficacitate si toleranta.

Exercitiile fizice

Spre deosebire de sistemului sanguin, sistemul limfatic nu are o pompa activa pentru a propulsa lichidul limfatic inapoi in sistemul circulator. Un flux limfatic eficient depinde de o activitate musculara adecvata, cu atat mai mult atunci cand functionalitatea sistemului limfatic este compromisa. Un program de exercitii bine echilibrat este poate cea mai importanta componenta in preventia si managementul limfedemului. Printre beneficiile activitatii fizice regulate, putem mentiona:

• cresterea debitului limfatic pana la de 15 ori comparativ cu debitul limfatic in repaus, deoarece contractia musculara actioneaza ca o „pompa musculara”;
• o mai buna reabsorbtie a proteinelor din lichidul limfatic;
• mentinerea greutatii corporale;
• prezervarea sanatatii cardiovasculare;
• cresterea capacitatii de efort;
• ameliorarea functionalitatii (cresterea fortei musculare, a mobilitatii articulare).

Protocoalele de exercitii sunt adaptate de catre kinetoterapeut nevoilor si abilitatilor fiecarui pacient. Obiectivele programelor de exercitii sunt determinate luand in considerare stadiul si tipul limfedemului, restrictiile specifice si limitarile de mobilitate de cauza articulara sau musculara, precum si alte aspecte medicale suplimentare. Nu sunt sugerate activitati care implica o viteza mare (precum golf, tenis) deoarece acestea pot creste limfedemul. In schimb, activitati precum mersul pe jos, inotul, exercitii cu greutati usoare sau mersul pe bicicleta sunt in general sigure. In alegerea activitatii fizice practicate este important sa se gaseasca o activitate care sa ajute la diminuarea limfedemului si care este totodata placuta pacientului.

Realizarea exercitiilor cu contentia multistratificata sau cu mansonul compresiv permite un drenaj dinamic suplimentar. Cu toate acestea, purtarea mansonului nu este obligatorie, depinzand de felul in care il resimte pacientul. Exercitiile de respiratie profunda, diafragmatica, sunt foarte utile, promovand atat relaxarea, cat si drenarea limfatica.

Sfaturi utile

• Inainte de inceperea unui program de exercitii, consultati un kinetoterapeut sau un medic specializat in limfedem, deoarece exercitiile trebuie individualizate, in echilibru cu avantajele si inconvenientele potentiale.
• Exercitiile fizice ar trebui sa inceapa imediat ce medicul le indica. In cazul in care plagile postoperatorii sau umarul sunt dureroase, se poate incepe cu usoare pendulari, dupa care se va progresa spre exercitii active.
• Faceti exercitii fizice regulat.
• Nu purtati haine stramte in timpul exercitiului fizic.
• Efectuati fiecare exercitiu lent si controlat.
• Incercati sa utilizati membrul cat mai normal posibil si integrarat pe o gama de miscare completa, fara supraprotejarea membrului.
• Intensitatea trebuie crescuta progresiv, asa ca incepeti treptat pentru a evita suprasolicitarea si a observa modul in care membrul superior raspunde la exercitiul fizic.
• Dupa programul de exercitii va puteti odihni membrul in pozitie decliva pentru 20-30 de minute.
• Hidratati-va corespunzator.
  POTI FACE AICI PROGRAMARE pentru o consultatie sau o evaluare.

Contraindicatii

Drenaj limfatic manual

• infectii bacteriene acute locale (erizepel)
• infectii virale acute
• insuficienta arteriala severa
• insuficienta renala
• tromboza venoasa acuta profunda sau superficiala
• HTA instabila
• obstructia venei cave superioare

• insuficienta arteriala necontrolata
• insuficienta cardiaca necontrolata
• neuropatie periferica severa

II. Precautii:

• cunoscut/suspect de tromboza venoasa profunda
• HTA
• embolism pulmonar
• tromboflebite
• erizepel/celulita
• edem pulmonar
• boli ischiemice
• boala cu metastaze