Tratamentul prin reducere si osteosinteza cu placa blocata pentru luxatia traumatica a articulatiei sternoclaviculare

Pentru toate afectiunile traumatice sau cronice ale sistemului musculo-scheletal, clinica privata Centrokinetic din Bucuresti e pregatita cu un Departament de Ortopedie integrat, care ofera toate serviciile necesare pacientului, de la diagnosticare pana la recuperarea completa.

Departamentul de Chirurgie Ortopedica al clinicii Centrokinetic este dedicat sa ofere ingrijire excelenta pacientilor si educatie de exceptie pentru medici tineri, in domeniile chirurgiei ortopedice si a medicinii musculo-scheletice. Va invitam sa va bucurati studiind echipa noastra medicala, serviciile oferite si devotamentului pentru ingrijirea pacientului.

Ce sunt luxatiile articulare sternoclaviculare?

Luxatiile articulare sternoclaviculare traumatice sunt rare, reducerea ortopedica fiind tratamentul de elective.Esecul tratamentului ortopedic sau a unei proeminente la nivelul pielii poate necesita o interventie chirurgicala pentru a asigura cel mai bun rezultat posibil.

Au fost analizate rezultatele a 5 pacienti operati pentru luxatii ale articulatiei sternoclaviculare. Toti pacientii au fost tratati cu reducere deschisa si a fost utilizata o singura placa de 3,5 mm pentru fixare. Rezultatele au fost evaluate cu ajutorul ,,Scorului constant al umarului (CSS) si chestionarul de dizabilitati ale bratului, umarului si mainii (DASH). Au fost inregistrate complicatiile intraoperatorii si postoperatorii.

Toti pacientii au avut o monitorizare medie de 14 luni (interval, 11 - 16 luni). La urmarirea finala, scorul mediu CSS a fost de 89,5 (interval, 78 - 98), iar scorul mediu DASH a fost de 9,0 (interval, 4 - 16). Nu au existat complicatii pe termen mediu, inclusiv infectia plagii sau deficite neurologice sau vasculare; de asemenea, nu au existat suruburi sau placi rupte sau deteriorate. Nu a fost observat niciun caz de redislocare sau artroza.

Va prezentam in acest articol un studio ce indica faptul ca reducerea deschisa si fixarea cu o singura placa de blocare pentru tratamentul luxatiei articulare sternoclaviculare traumatice este o procedura chirurgicala sigura, relativ simpla, care poate duce la rezultate satisfacatoare.

Luxatiile articulatiei sternoclaviculare (SC) sunt rare, reprezentand aproximativ 3% din leziunile de la nivelul centurii scapulare. Dislocarile SC intre 90% si 95% sunt anterioare, iar majoritatea pot fi tratate cu reducere inchisa (tratament orthopedic). Odata constatata recurenta sau instabilitatea luxatiei anterioare, managementul operator poate deveni necesar. Luxatiile SC posterioare sunt leziuni care pun viata in pericol datorita potentialului lor de a provoca compresiune mediastinala, compresie a plexului brahial, pneumotorax, complicatii respiratorii, precum si leziuni vasculare. Reducerea prompta inchisa este recomandata pentru luxatiile posterioare SC. Daca reducerea inchisa esueaza, se recomanda interventia chirurgicala.

Multe tehnici chirurgicale au fost utilizate pentru a trata luxatiile SC instabile sau cronice, inclusiv osteosinteza cu pini si brose K, placi de fixare, si reconstructie ligamentara. Dar doar trei lucrari au raportat folosirea placilor pentru tratamentul luxatiilor SC, folosind trei tipuri diferite de implanturi: placi Balser, LC / DCP standard de 3,5 mm cu tehnica de placare a marginilor si fixare dubla cu placi de ostesinteza. S-au obtinut rezultate bune cu aceste tehnici, dar folosirea placilor nu a fost utilizata pe scara larga.

In aceasta lucrare, abordam tehnica chirurgicala si rezultatele utilizarii unei singure placi de blocare pentru a trata luxatia SC traumatica.

Metode

A fost efectuat un studiu retrospectiv care a inclus toate cele 8 cazuri de luxatie SC tratate intre octombrie 2008 si decembrie 2015. Managementul primar este reducerea inchisa conform metodelor de reducere recomandate. Indicatiile pentru a trece la interventiile chirurgicale au fost dupa cum urmeaza:

• luxatii care nu puteau fi reduse printr-un management conservator
• luxatii care pareau vulnerabile la recurenta odata cu miscarea articulatiei umarului
• cazuri in care a existat o proeminenta la nivelul pielii.

Cinci pacienti care au indeplinit criteriile pentru operatie au fost tratati cu reducere deschisa si fixare interna utilizand o singura placa de blocare de 3,5 mm. Aceste cazuri au inclus trei luxatii anterioare si doua posterioare. Varsta, distributia de gen, partea afectata, cauza leziunilor, tipul de dislocare, leziunile asociate si durata monitorizarii au fost studiate.

Fig. 1. La pacientul 3, o femeie in varsta de 43 de ani, radiografia preoperatorie si tomografia computerizata (a) prezinta o luxatie anterioara dreapta a articulatiei sternoclaviculare si o fractura humerala proximala stanga. O fotografie preoperatorie (b) care prezinta o proeminenta evidenta la capatul medial al claviculei

Tehnica chirurgicala si metode de recuperare

Chirurgia a avut loc cu pacientul sub anestezie generala si in decubit dorsal. S-a facut o incizie transversal la nivelul 1/3 mediale a claviculei si sternului. Pielea si tesuturile subcutanate au fost disecate si, daca este posibil, platisma a fost incizata si ridicata ca strat separat. Periostul claviculei a fost reflectat superior si inferior, moment in care au putut fi identificate ligamentele afectate ale articulatiei SC.

In cazul luxatiilor anterioare, s-a constatat ca ligamentele si capsula anterioara au fost rupte. Dupa reducerea manuala a SCJ, capatul medial al claviculei s-ar deplasa anterior, indicand instabilitate. Prin urmare, s-a mentinut reducerea SC si s-au folosit fire de sutura neresorbabile pentru a repara ligamentele rupte si capsula, aplicand in cele din urma placa de blocare pentru fixare. Placa a fost plasata pe partea anterioara a sternului si a claviculei mediale. Prima fixare a claviculei mediale a fost efectuata, folosind un burghiu scurt pentru a proteja structurile vasculare (artera si vena subclaviana). Suruburile de blocare au fost utilizate pentru a mentine reducerea SC. Apoi, portiunea anteriora a sternului a fost forata cu atentie si au fost plasate suruburi de blocare unicorticale.

Pentru luxatiile posterioare, s-a disecat ligamentul anterior si capsula pentru a expune suprafata articulara a claviculei din partea sternului. Deoarece pozitia claviculei mediale nu era vizibila, s-a identificat clavicula din partea laterala si apoi s-a trecut la capatul medial al claviculei. Membrul superior afectat a fost retras cu abductia umarului la aproximativ 90 de grade.Incizia a fost apoi mentinuta cu grija cu ajutorul forcepsului. O placa de blocare a fost utilizata pentru fixare in acelasi mod ca si luxatia anterioara. Sutura neresorbabila a fost utilizata pentru a repara ligamentul si capsula.

Dupa operatie, membrul afectat a fost imobilizat intr-o orteza timp de 3 saptamani, timp in care au fost incurajate exercitiile pasive pentru cot si umar. La trei saptamani dupa operatie, cand mobilitatea pasiva a umarului a crescut, se poate trecea treptat la exercitii active.

Toti pacientii au fost rugati sa vina la control lunar timp de 3 luni dupa operatii si apoi la fiecare 3 pana la 6 luni dupa indepartarea implantului. Evaluarea functionala a fost implementata folosind chestionarul Constant Shoulder Score (CSS) si Disability of the Shoulder and Hand (DASH). Complicatiile documentate post-chirurgical au inclus infectia, esecul implantului si luxatia recurenta. Toate placile au fost indepartate dupa 6 luni pentru a evita ruperea sau migrarea placii si a suruburilor.

Rezultate

Urmarirea medie a fost de 14 luni (interval, 11-16 luni). Varsta medie, distributia de gen, tipul de dislocare si leziunile asociate au fost urmarite.

Toti pacientii au avut operatii secundare pentru indepartarea placii la 6 luni postoperator. La urmarirea finala, scorurile medii CSS si DASH au fost de 89,5 (interval, 78-98) si respectiv 9,0 (interval, 4-16).

• Fig. 2. Intraoperator a) ligamentul anterior a fost rupt. b) sutura neresorbabila a fost utilizata pentru repararea ligamentului rupt si c) placa de blocare de 3,5 mm plasata anterior cu trei suruburi in manubriu si trei in clavicula
• Fig. 3. La pacientul 2, un barbat in varsta de 31 de ani, radiografia preoperatorie si tomografia computerizata scaneaza o luxatie posterioara a) articulatiei sternoclaviculare. Intraoperator b) care prezinta suprafata articulara expusa a claviculei din partea sternului; iar pozitia claviculei mediale nu a fost vizibila, c) aratand capatul medial al claviculei fiind fixat cu forcepsul si d) aratand placa de blocare de 3,5 mm plasata anterior cu trei suruburi in manubriu si patru in clavicula

Nu au existat complicatii timpurii, cum ar fi infectia plagii sau deficit neurologic sau vascular; de asemenea, nu au fost rupte si nu au migrat suruburile sau placile. Nu s-a observat niciun caz de redislocare sau artroza. Patru pacienti au fost multumiti de rezultate. Toti pacientii au putut reveni la activitatile lor anterioare.

Doar pacientul 3 a avut un rezultat nesatisfacator. Avea o disjunctie claviculara dreapta si o fractura humerala proximala stanga. Reducerea inchisa pentru luxatia SC anterioara a esuat si reducerea deschisa si fixarea interna pentru cele doua leziuni au fost efectuate in ziua urmatoare. Radiografia postoperatorie a aratat ca articulatia acromioclaviculara dreapta (ACJ) a fost dislocata - adica Rockwood tip V (Fig. 5). Dupa revizuirea scanarii CT initiale, s-a constatat ca luxatia ACJ posterioara a fost de fapt un Rockwood de tip IV. Prin urmare, s-a efectuat o a doua operatie pentru a trata disjunctia clavicula. Suruburile plasate anterior in clavicula au fost indepartate si simultan si s-a efectuat reducerea ambelor luxatii. O placa cu carlig a fost utilizata pentru a trata luxatia ACJ. La trei luni dupa a doua operatie, cele doua implanturi pentru tratarea disjunctiei au fost indepartate. La ultimul control, desi nu a existat durere sau redislocare, abductia umarului afectat a fost limitata la 110 grade.

Discutii

Articulatia SC este o articulatie de tip sa care reprezinta mai putin de jumatate din clavicula mediala, deoarece se articuleaza cu unghiul superior al sternului. Cand centura scapulara se misca, articulatia SC are o miscare de amplitudine in trei planuri. In ciuda instabilitatii sale intrinseci datorita anatomiei sale osoase, tesuturile moi puternice stabilizeaza structurile - inclusiv ligamentele, muschiul subclavicular, discul articular si capsula - astfel incat articulatia SC este una dintre cele mai rar dislocate articulatii din corp.

Forta indirecta aplicata la nivelul centurii scapulare este mecanismul comun al luxatiei SC. Ocazional, o forta directa aplicata claviculei mediale va duce la o luxatie posterioara. Atunci cand proeminenta claviculei mediale este inspectata dupa un traumatism, trebuie luata in considerare luxatia anterioara a SCJ; un defect palpabil al capatului medial al claviculei este semnul evident al unei luxatii posterioare a SJC.

Dupa un astfel de diagnostic, este important ca intreaga clavicula si articulatia AC sa fie examinate. In special pentru luxatia SC anterioara, Articulatia acromio-sclaviculara trebuie verificata cu atentie pentru a determina daca exista sau nu o luxatie posterioara. In cazul pacientului 3, s-a neglijat examinarea articulatiei AC ipsilateral si diagnosticul de disjunctie claviculara a fost intarziat.

Postoperator - O scanare tomografica computerizata tridimensionala postoperatorie a) care prezinta o buna reducere si fixare cu placa de blocare, tomografie computerizata sagitala si transversala b) scanari care arata fixarea surubului unicortical in stern.

O radiografie postoperatorie care arata luxatia articulatiei acromioclaviculare drepte

Deoarece poate fi blocata de structurile invecinate, dislocarea SC poate fi cu usurinta ratata pe radiografia cu raze X. O scanare CT este cea mai buna metoda de diagnosticare imagistica si poate servi pentru a distinge intre fracturile claviculare mediale si luxatiile SC. Examinarea atenta a unei scanari CT tridimensionale poate servi pentru a determina daca exista deplasare SC si daca exista sau nu si o luxatie de acromio-claviculara posterioara.

Reducerea inchisa este alegerea principala pentru tratamentul luxatiei SC. Pentru luxatiile traumatice anterioare SC, desi exista riscul instabilitatii recurente, rareori au aparut deficite functionale dupa reducerea inchisa. Cu toate acestea, daca zona mediala a claviculei este proeminenta, poate fi preferata corectia chirurgicala. Pentru luxatiile SC traumatice posterioare, pot exista mai multe complicatii potentiale, de aceea astfel de leziuni trebuie tratate imediat cu reducere inchisa. Cand luxatia SC posterioara nu poate fi redusa in acest mod, trebuie efectuata urgent o reducere deschisa pentru a minimiza riscul compromisului cardiovascular.

Obiectivul operatiei este restabilirea anatomiei osoase SC si refacerea stabilitatii articulatiei. Riscul intraoperator este acela de a deteriora structurile invecinate de la nivelul sternului si de la nivelul claviculei mediale si, de asemenea, acela de a provoca migrarea postoperatorie a implanturilor. Procesul chirurgical optim ar trebui sa minimizeze aceste riscuri pe cat posibil.

Exista multe metode operatorii pentru tratarea luxatiei SC, inclusiv repararea ligamentelor cu reconstructie, fixarea cu brose Kirschner sau pini, precum si fixarea cu placi. Cea mai buna alegere dintre diferitele proceduri este, de asemenea, controversata. Repararea ligamentelor cu reconstructie este cea mai comuna metoda conform literaturii. Aceste proceduri necesita o manipulare operativa relativ complexa, o disectie mai mare a tesuturilor moi si un timp prelungit de imobilizare postoperatorie. Fixarea cu brose Kirschner este contraindicata din cauza riscului ridicat asociat cu migrarea lor in structuri vitale.

Pana in prezent, au fost raportate trei studii referitoare la tratamentul luxatiei SC cu ajutorul placilor de fixare, inclusiv cea a lui Franck si colab., care au folosit placi Balser pentru tratarea a trei luxatii SC posterioare. Shuler si Pappas au folosit placi de blocare duale perpendiculare pentru a fixa doua dislocari posterioare si Hecox si colab. au folosit o tehnica de fiacre cu placi a marginilor pentru a trata doua luxatii posterioare. Placa Balser necesita o insertie de carlig in stern, care pare sa puna in pericol structurile vitale. Placile cu blocare dubla pot realiza o fixare rigida pentru SCJ, dar datorita manipularii suplimentare a tesuturilor moi, costul medical va fi mai mare. Tehnica de placare a marginilor, care nu necesita utilizarea unui burghiu sau a suruburilor in stern, poate evita in mod evident deteriorarea structurilor vitale, dar stabilitatea fixarii SCJ poate fi insuficienta. Biomecanica implicata in aceasta metoda inovatoare necesita cercetari suplimentare.

Utilizarea unei singure placi blocate poate fi o alternativa preferabila pentru tratarea luxatiilor SC. Scopul placii este de a mentine reducerea SC si de a permite tesuturilor moi din jurul articulatiei sa se vindece. In actul chirurgical, suruburile unicorticale din stern si suruburile biocorticale din clavicula mediala au fost utilizate pentru a mentine stabilitatea SC. Intre timp, s-au suturat ligamentele si capsula afectata pentru a oferi stabilitate preliminara articulatiei. Dupa fixarea stabila a placii blocate, tesuturile moi se pot vindeca, iar articulatia SC va fi stabila. Pentru a evita leziunile iatrogene, doar manubriul anterior al sternului a fost forat si au fost folosite suruburi bicorticale pentru fixare. In cele din urma, placa blocata permite fixarea relativ stabila, precum si un anumit grad de miscare. Astfel, utilizand o singura placa de blocare pentru a trata luxatia SC, putem asigura, de asemenea, un anumit grad de miscare articulara, care faciliteaza vindecarea si recuperarea functiei umarului.

Credem ca fixarea cuo singura placa blocata, combinata cu repararea ligamentara si capsulara, sunt mai usor de efectuat, minimizeaza manipularea tesuturilor moi si protejeaza aportul de sange periostal. Forajul unicortical si fixarea surubului in stern este un proces chirurgical relativ sigur in ceea ce priveste protejarea structurilor vitale. Majoritatea acestor pacienti au functii bune fara luxatie sau subluxatie recurenta.

Pentru a evita migrarea implanturilor libere sau rupte, placile de blocare trebuie indepartate la aproximativ 3 luni, maxim 6 dupa operatie; acesta este dezavantajul acestei tehnici.

In plus, acest studiu are unele limitari. Este un studiu retrospectiv care a implicat un numar mic de pacienti cu o urmarire pe termen scurt. O urmarire pe termen lung ar fi necesara pentru a determina daca artrita postoperatorie s-a dezvoltat la acesti pacienti.

Concluzie

Fixarea utilizand o singura placa blocata combinata cu repararea ligamentara si capsulara este relativ usor de realizat, scade riscul leziunii tesuturilor moi si protejeaza aportul de sange periostal. Studiul indica faptul ca reducerea deschisa si fixarea cu placi blocate pentru tratamentul luxatiilor articulare sternoclaviculare traumatice este o procedura chirurgicala sigura, relativ simpla, care poate duce la rezultate satisfacatoare.