Elongatii manuale: Studiu despre modificarea presiunii coloanei cervicale

1. Introducere
   
2. Metode si materiale
3. Dezbatere
4. Concluzii

Obiectivul acestui studiu a fost masurarea presiunii intradiscale a modificarilor coloanei cervicale inferioare in timpul unei proceduri de elongatie cervicala manuala. Inciziile au fost facute anterior si s-au introdus cititoare de presiune in fiecare nucleu la discurile cervicale inferioare. Patru medici calificati in chiropractica au efectuat procedura de elongatie cervicala pe noua exemplare in pozitie de decubit ventral cu contacte la C5 sau la vertebrele C6, cu capul in diferite pozitii.

Modificarile presiunii intradiscale, fortele de tractiune si fortele posterioare-anterioare aplicate manual au fost analizate folosind statistici descriptive. Scaderi ale presiunii intradiscale au fost observate in timpul procedurii de elongatie manuala la toate nivelurile cervicale inferioare C4-C5, C5-C6 si C6-C7. Scaderile medii ale presiunii intradiscale au fost de pana la 168,7 KPa (kilopascal). Fortele de tractiune medii au fost de pana la 119,2 N. Fortele posterioare-anterioare aplicate in timpul tractiunii manuale au fost de pana la 82,6 N. Scaderile presiunii intradiscale au fost cele mai mari in timpul miscarii flexiunii si tractiunii.

Introducere

Durerile de gat si durerile de umar si de brate legate de gat sunt o problema majora de sanatate in societatile occidentale. Simptomele pot include durere, furnicaturi, amorteala, rigiditate, pierderea coordonarii sau a fortei fizice, decolorarea pielii si diferentele de temperatura localizate la nivelul gatului, umarului, bratului, cotului, incheieturii mainii si/ sau degetelor. Aceste plangeri provoaca disconfort si pot duce la durere severa pe termen lung si invaliditate fizica, creand o povara economica din cauza absentei de munca si a costurilor de asistenta medicala. In 2003, prevalenta de 12 luni a durerilor de gat si umar in Olanda a fost estimata la 31,4% si, respectiv, 30,3%.

In 2008, aproximativ 6% dintre adultii din SUA au raportat o vizita in ambulatoriu pentru un diagnostic primar pentru o afectiune a spatelui sau a gatului (13,6 milioane). Intre 1999 si 2008, cheltuielile anuale medii ajustate inflatiei pentru ingrijiri medicale pentru acesti pacienti au crescut cu 95% (de la 487 USD la 950 USD); cea mai mare parte a cresterii a fost determinata de costurile crescute pentru specialistii medicali, spre deosebire de medicii de ingrijire primara. In perioada de studiu, cheltuielile anuale medii ajustate la inflatie pentru ingrijiri chiropractice au fost relativ stabile. Kinetoterapia a fost cel mai costisitor serviciu in general.

Manipularea coloanei vertebrale este utilizata de medicii chiropractori, medicii osteopati si de kinetoterapeuti pentru tratarea afectiunilor musculo-scheletice. Desi manipularea coloanei vertebrale s-a dovedit a fi eficienta in unele studii, iar cercetatorii au efectuat studii experimentale cu oameni si animale, mecanismele exacte din spatele acestor tehnici nu sunt pe deplin intelese.

Cox a dezvoltat o forma de manipulare chiropractica, utilizand o masa special conceput, care incorporeaza tractiunea numita elongatie cervicala manuala. Mai multe studii de caz au raportat imbunatatirea clinica a pacientilor cu dureri de gat. Elongatia manuala este ipotezata pentru a crea miscare intersegmentala la un segment tintit in cadrul aplicarii tractiunii printr-un contact de mana care localizeaza sarcina utilizand masa de tratament. Efectele tractiunii coloanei cervicale pot include separarea vertebrelor, reducerea presiunii intradiscale, separarea articulatiilor fatetelor, cresterea foramenului intervertebral si intinderea tesuturilor moi.

Se considera ca miscarea intersegmentala indusa de tractiune deschide foramenul intervertebral si scade presiunile intradiscale.

Procedura de elongatie cervicala manuala, folosita in studiul de fata este larg utilizata, 64% dintre medicii chiropractici trateaza durerile de gat cu aceasta metoda.

Obiectivele acestui studiu au fost; in cadavre neambalate cu cap, gat si trunchi intact: (1) masurati presiunea intradiscala in coloana cervicala inferioara (C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1) si (2) in timpul procedurii de elongatie cervicala manuala efectuata de medicul chiropractic, masoara magnitudinea si fiabilitatea fortelor aplicate.

Metode si materiale

O masa de tratament special modificata a incorporat o placa de forta multicomponenta (3 forte si 3 momente) (numarul de model 2850-06, Bertec, Inc., Columbus, OH) in zona toracelui a mesei, a fost montat specimenul torsului (figura 1 ). Suportul pentru cap al mesei a permis miscarea liniara pentru a crea tractiunea coloanei vertebrale cervicale, miscarea de flexie a capului si blocarea suportului capului la un unghi de flexie dat.

(Figura 1)

Exemplar

Noua cadavre proaspete inghetate, cu cap, gat si trunchi intact cu umeri au fost procurate de pe bancile de tesuturi aprobate si depozitate in congelatoare la -20 C. Radiografiile au fost luate pentru a exclude degenerarea severa, traumele, tumora sau osteoporoza semnificativa.

Figura 2 este o imagine fluoroscopica video statica care arata (vezi sagetile) locatia cititoarelor de presiune in nucleul discurilor intervertebrale C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1. Discurile intervertebrale au fost clasate din imaginile fluoroscopice video statice de catre trei observatori independenti folosind masuratori ale inaltimii discului.

(Figura 2)

Senzorii de presiune au fost calibrati folosind un dispozitiv de calibrare a presiunii de mana (numar de model HTP1, Druck, Ltd., Leicester, Marea Britanie). Etalonarile de presiune au fost liniare si a fost utilizata o functie polinomiala de prim ordin pentru a descrie fiecare calibrare. Probele au fost decongelate la temperatura camerei. Cititoarele de presiune au fost inserate prin abord anterior in nucleul pulposus de C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1. Cititoarele au fost introduse printr-o canula de calibru 14 in fiecare nucleu de disc, sub indrumarea fluoroscopiei video (OEC-9800, GE Healthcare Systems, Waukesha, WI).

Dupa introducerea senzorilor, cadavrul a fost asezat intr-o pozitie predispusa, cu capul sprijinit pe suportul capului mobil si cu toracul sprijinit pe sectiunea fixa a mesei, care a fost montat pe placa de forta. Toracele a fost fixat rigid pe sectiunea de masa si placa de forta subiacenta prin intermediul unor curele Velcro. Capul si coloana vertebrala superioara a coloanei cervicale au fost pozitionate pe o suprafata mobila. Toracele a fost pozitionat pe sectiunea de mijloc a mesei, cu coloana cervicala intre suprafata mobila si sectiunea toracica a mesei. Acest lucru a permis contactul manual cu vertebrele coloanei vertebrale cervicale si toracice superioare pentru decompresie in pozitiei neutra sau intr-o pozitie de flexie a capului.

Protocolul de tratament al elongatiei manuale utilizat a fost urmatorul. Portiunea mainii dintre degetul mare si degetul aratator a fost plasata pe procesul spinos si lamina deasupra segmentului pentru a fi decompresata. (figura 3 (a)). Prin urmare, o elongatie controlata a cefalelelor a fost aplicata pe segmentul vertebral prin contactul mainilor si miscarea suportului de pe masa in directia longitudinala a coloanei vertebrale. Elongatia de-a lungul lungimii coloanei vertebrale a fost aplicata in trei etape de elongare a douazeci de secunde. La fiecare douazeci de secunde, au existat cinci cicluri de incarcarii-descarcarii (Figura 4). Aceste sesiuni de elongatii au fost aplicate in locatiile de contact cu mana C5 si C6.

(Figura 4)

Dupa aceea capatul cervical al mesei a fost plasate intr-un unghi de flexie fix de 15 grade si procedura de elongatie cervicala a fost repetata in timp ce capul cervical al mesei s-a miscat in flexie si a alunecat longitudinal. Capatul cervical al mesei a fost lasat sa se miste in flexie liber, in acelasi timp alunecand pe axa caudala craniana pentru a crea tractiune. Astfel, medicul misca simultan piesa capului in flexie si tractiune, iar coloana cervicala a fost supusa miscarilor de flexie si tractiune simultan.

Intr-o alta procedura, restrictiile occipitale au fost plasate pe craniul cadavrului, iar mana medicului i-a contactat cu arcul vertebral la nivelul T1 cu eminenta de apoi a mainii care contacteaza procesul spinos la nivelul T1 (Figura 3 (b)). Apoi, o tractiune generalizata a fost aplicata pe intreaga coloana vertebrala cervicala prin deplasarea barei de masa in directia superioara. Aceasta procedura a fost repetata cu 15 grade de flexie a suprafetei cervicale a mesei.

Figura 4 prezinta grafice tipice ale presiunii intradiscale la fiecare dintre discurile cervicale inferioare (C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1) ca functie a duratei tratamentului, demonstrand scaderea presiunii intradiscale pe masura ce medicul chiropractician aplica elongatia manuala cervicala in timpul celor cinci cicluri de incarcare / descarcare intr-o sesiune data. Figura 5 prezinta un grafic tipic care arata modificarile presiunii intradiscale in functie de forta de tractiune (masurata de placa de forta sub suportul toracelui).

(Figura 5)

Dezbatere

Se crede ca scaderea presiunii intradiscale permite retragerea prolapsului discal, contribuind la imbunatatirea transportului de solut si a substantelor nutritive si modificand mediul chimic al nociceptorilor in straturile inelare exterioare ale discului. Decompresia lombara localizata manual s-a dovedit deja ca scade presiunea in discurile lombare cadaverice. In plus, eficacitatea sa clinica pentru pacientii cu radiculopatie a fost demonstrata intr-un studiu clinic randomizat. Conform medicilor (comunicari personale), procedura decompresiva este folosita in mod obisnuit pentru a trata pacientii cu dureri de gat cu simptome de radiatie catre brate, unde discurile din coloana cervicala inferioara (C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1) sunt implicat.

Acest studiu a fost conceput pentru a masura modificarile presiunii intradiscale in timpul unei proceduri manuale de elongatie in discurile cervicale inferioare (C4-C5, C5-C6, C6-C7 si C7-T1). In acest studiu, tractiunea longitudinala pe lungimea coloanei vertebrale cu contacte la C5 si C6 a fost efectuata cu cadavrul in pozitie ventrala. Aceasta pozitie a permis contactul cu arcul posterior al vertebrei cervicale specificate (C5 sau C6). Acest lucru este in mod substantial diferit de formele de tractiune ale coloanei vertebrale standard, asezate in pozitie verticala sau in picioare, care aplica forte pe coloana vertebrala fara contact de localizare.

Desi procedurile studiate pot fi aplicate tuturor pacientilor din mediul clinic, majoritatea pacientilor primesc una, dar nu toate, din aceste proceduri. Majoritatea pacientilor cu dureri discogene primesc tractiune neutra sau flexie si tractiune fixa. Putini medici chiropracticieni folosesc flexie in miscare si elongatie manuala combinata. Toleranta pacientului ghideaza selectia procedurii specifice de tractiune. O parte a studiului a fost de a determina daca a existat un beneficiu fiziologic suplimentar sau variat (scaderea presiunii intradiscale) atunci cand se efectueaza tractiune singura sau tractiune cu flexie fixa sau se combina flexia si tractiunea simultan. Timpul de recuperare de doua minute a fost permis intre diferitele conditii de tractiune. Studiile biomecanice anterioare au utilizat timpi de recuperare variind intre 15 secunde si 4 minute. Pentru a reduce timpul de testare si degradarea tesuturilor am ales un timp de recuperare de doua minute.

Scaderi ale presiunii intradiscale au fost observate la toate nivelurile pentru DC 1 (doctor chiropractician) in conditii de tractiune neutra. Presiunea intradiscala a crescut la nivelul C7-T1 pentru unii dintre DC cand contactul a fost la nivelul C6. In timpul tractiunii generalizate, presiunea intradiscala la C7-T1 a crescut pentru majoritatea medicilor. In general, medicii au aplicat forte mai mari la contactul C5 in comparatie cu C6 si forte superioare in timpul miscarii flexiei in comparatie cu tractiunile de flexie neutra si fixa . DC4 a aplicat forta maxima de tractiune, in timp ce DC3 a aplicat cea mai mica forta de tractiune. DC3 a fost clinicianul intr-un cadru de cercetare academica. Toate cei patru medici au aplicat forta posterioara-anterioara (PA) impreuna cu tractiunea. Nivelul fortelor PA a fost mai mare pentru DC4, urmat de DC1, apoi DC2. DC3 a avut cele mai mici forte dintre toti doctorii. Toti doctorii au aplicat o forta PA mai mare atunci cand contactul a fost la C6. Contactul la C6 a fost mai dificil din cauza regiunii anatomice, ceea ce poate explica aceasta constatare.

Pozitia si forta de contact a mainilor pentru fiecare dintre medici au fost probabil diferite si poate au influentat lordoza coloanei cervicale care, la randul ei, ar fi putut contribui la variatii ale fortelor de tractiune. Scaderea presiunii intradiscale poate fi indusa nu numai de fortele de tractiune aplicate, ci si de fortele de tractiune ale discului intervertebral produs de lordoza crescuta. Astfel, in timp ce aparitia unei lordoze poate sa fi scazut fiabilitatea fortei de tractiune efectuata de catre medic, efectul aditiv asupra presiunii intradiscale datorate tractiunii si lordozei ar putea imbunatati fiabilitatea schimbarii presiunii intradiscale.

Degenerarea discului are o influenta asupra modificarilor presiunii intradiscala. In acest studiu, s-a constatat ca doar doua discuri au o degradare mai mare decat gradul I. Prin urmare, nu s-a luat in considerare degenerarea discului ca factor in observatiile noastre.

In acest studiu au fost utilizate cadavre neembalate si se apreciaza musculatura activa in situatii vivo ar putea modifica presiunea intradiscala. Este o practica standard in numeroase studii biomecanice publicate in literatura de specialitate pentru a utiliza exemplare ale coloanei vertebrale umane pentru a evalua raspunsul mecanic al discurilor intervertebrale, a intelege modul in care coloana vertebrala umana poate raspunde la incarcarile fiziologice (fortele si momentele) experimentate in timpul activitatilor zilnice.

Concluzii

In acest studiu cadaveric, s-a observat scaderi ale presiunii intradiscale la nivelul coloanei vertebrale inferioare cervicale in timpul unei proceduri chiropractice de elongatie cervicala manuala in pozitie ventrala. Pe baza numarului maxim de exemplare pe care doctorii l-au facut, miscarea flexiei si a tractiunii par sa reduca mai mult presiunea intradiscala, urmata de tractiune neutra, flexie fixa si tractiuni si tractiune generalizata. Desi medicii chiropractici din acest studiu au demonstrat o buna fiabilitate intraclinica, amploarea fortelor de tractiune a variat. Studii cu putere mai mare ar trebui intreprinse pentru a determina daca aceste scaderi ale presiunii intradiscale sunt semnificative in functie de medic, locatia de contact si diferitele proceduri de tractiune. De asemenea, nu se cunoaste semnificatia clinica a acestor diferente.