Osteoartrita genunchiului: tratament nechirugical prin exercitii la domiciliu

• Osteoartrita – informatii generale
• Tratamentul prin fizioterapie
• Utilitatea exercitiilor la domiciliu – manual
• Rezultatele exercitiilor la domiciliu
• Cauze si factori de risc
  
• Concluzii

Osteoartrita – informatii generale

Osteoartrita (OA) este o boala degenerativa progresiva care afecteaza cartilajul articular, osul subcondral, sinoviala si capsula articulara. Are o etiologie multifactoriala si afecteaza aproximativ 60% dintre persoanele in varsta de peste 50 de ani. Conform Davis si colab., OA afecteaza 9% dintre barbati si 18% dintre femeile de peste 65 de ani si este responsabila pentru nivelurile ridicate de absenteism si pensionare din cauza dizabilitatii.

Etiologia OA este legata de incarcare mecanica repetitiva si varsta. Studiile recente au separat factorii etiologici in trei subgrupuri principale: sexul, anatomia si masa corporala. Reducerea fortei in grupele musculare care implica articulatiile este semnificativa, deoarece determina pierderea progresiva a functiei.

Aceste simptome restrictioneaza in mod semnificativ capacitatea individului de a se ridica de pe un scaun, de a merge sau de a urca scarile. In timpul miscarilor, crepitatia poate fi auzita din cauza artritei suprafetelor neregulate ale articulatiilor. OA afecteaza adesea unul dintre cele trei compartimente ale genunchiului: articulatia patelofemurala, compartimentul articular medial sau lateral. In raport cu severitatea, OA genunchiului poate fi clasificata in functie de scara Kellgren-Lawrence, care consta in cinci grade: 0 = niciun OA, 1 = indoielnic, 2 = minim, 3 = moderat si 4 = sever.

Tratamentul prin fizioterapie

Tratamentul OA ar trebui sa fie multidisciplinar si sa vizeze imbunatatirea functionala, si clinica.

Fizioterapia este o interventie non-farmacologica pentru osteoartrita genunchiului, recomandata de Colegiul American de Reumatologie si de Liga Europeana impotriva Reumatismului. O revizuire sistematica a demonstrat ca exercitiile fizice reduc durerea si imbunatatesc functionalitatea la pacientii cu OA a genunchiului. Una dintre cele mai comune forme de realizare a acestei imbunatatiri functionale este urmarea unui program de exercitii zilnice. Indrumarea fizioterapeutului garanteaza ca exercitiile fizice sunt realizate corect. Din pacate, exista o cerere ridicata in serviciile publice mari de sanatate si este adesea imposibil sa fie rezolvate nevoile tuturor, in special a celor care au dificultati sa calatoreasca la centrul de recuperare. Cu toate acestea, exercitiile fizice pot fi realizate atat in clinica, cat si in programe de exercitii la domiciliu, cu conditia ca pacientul sa revina pentru anumite exercitii supravegheate.

Utilitatea exercitiilor la domiciliu – manual

Utilitatea exercitiilor la domiciliu a fost aratata in mod clar de un alt studiu realizat de personalul de cercetare al lui Deyle, care a comparat un grup de pacienti cu OA supuse exercitiilor, terapie manuala individualizata si un program de exercitii la domiciliu timp de patru saptamani cu un grup de pacienti cu OA, primind acelasi program de exercitii la domiciliu si o vizita la clinica 2 saptamani mai tarziu. Ambele grupuri au demonstrat o imbunatatire clinica semnificativa comparativ cu valoarea de baza. Initial, pacientii din clinica au aratat un nivel mai mare de imbunatatire, dar rezultatele ambelor grupuri au fost la fel de benefice un an mai tarziu. In plus, un alt studiu a aratat ca exercitarea la domiciliu timp de doi ani ar putea duce la un control semnificativ al durerilor de genunchi. Astfel, obiectivul acestui studiu a fost evaluarea eficientei unui manual de orientare a activitatilor fizice care trebuie efectuate acasa de pacientii cu osteoartrita a genunchiului. Studiul a evaluat durerea, intervalul de miscare articulara, forta musculara si capacitatea functionala inainte si dupa tratament. Ipoteza a fost ca pacientii cu OA vor beneficia de terapia fizica la domiciliu, cu ajutorul manualului, si vor prezenta imbunatatiri ale durerii, puterii, intervalului de miscare articulara si capacitatii functionale.

Acest studiu observational s-a dezvoltat in a doua jumatate a anului 2007 la serviciul de reabilitare al unui spital universitar public (Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo). Aceasta a fost o serie de cazuri prospective privind aplicarea unei interventii in fizioterapie (manual de indrumare) pentru pacientii cu osteoartrita (OA) a genunchiului. Durerea, intervalul de miscare articulara, puterea si functionalitatea au fost evaluate inainte si dupa aplicarea interventiei fizioterapeutice.

Acest studiu a inclus toti pacientii diagnosticati cu gradul 2 sau 3, conform scarii Kellgren-Lawrence, si pacientii cu artroza usoara sau moderata, care au fost referiti la terapie fizica intr-un spital universitar public. Atat barbatii, cat si femeile (45 de ani) au fost recrutati pentru acest studiu. Pacientii trebuie sa fi fost sesizati de catre medici (specialisti in medicina) si toti au fost supusi unor radiografii. Au fost exclusi pacientii cu gradul 1 sau 4 la scara Kellgren-Lawrence. In plus, am exclus, de asemenea, pacientii care au suferit orice fel de interventie chirurgicala ortopedica a membrului inferior in ultimii doi ani si / sau alte terapii concomitente, cu exceptia utilizarii antiinflamatoarelor analgezice si nesteroidiene. In perioada de studiu, 98 de pacienti au fost inclusi in studiu.

Evaluare clinica initiala

Toti pacientii care au apelat la serviciul de fizioterapie au venit la prima vizita de evaluare. In cadrul primei vizite, au fost colectate urmatoarele date: evaluarea cantitativa a durerii folosind scala analogica vizuala, intervalul de miscare articulara si forta musculara, evaluarea calitativa a principalelor functii afectate si durata in care au avut parte de durere (in luni sau ani).

Dupa evaluarea clinica, pacientii au fost impartiti in grupuri de pana la cinci persoane. Li s-a oferit o explicatie a bolii si un program de exercitii fizice de intindere si intarire musculara, care trebuie efectuate individual, la domiciliu. Pacientii au efectuat fiecare exercitiu in prezenta fizioterapeutului, astfel incat orice intrebari despre exercitii sa poata fi clarificate. Toti pacientii au primit un manual tiparit scris intr-un limbaj simplu care continea fotografii si indrumari. Pacientii au fost reevaluati la intervale de o luna timp de cel putin 90 de zile de la prima evaluare. In aceste sesiuni de reevaluare, fizioterapeutii au observat modul in care pacientul a efectuat exercitiile la domiciliu. Daca pacientul nu a avut dificultati in efectuarea exercitiului, atunci numarul de repetari a fost crescut la maximum cinci repetari in fiecare serie. Toti pacientii au participat la sesiunile de urmarire.

Pentru a evalua intensitatea durerii la genunchi, s-a utilizat scala analogica vizuala: zero (0) au notat absenta durerii si 10 dureri de intensitate insuportabila. Durerea a fost evaluata inainte de tratament si la sfarsitul acestuia. Testele manuale de rezistenta musculara au fost aplicate pe grupele de extensori si muschi flexori ai genunchiului, folosind scala Kendall, iar gradele au variat de la zero (fara contractie) la cinci (rezistenta maxima). Acelasi evaluator a efectuat toate evaluarile inainte si dupa protocol. Chestionarul algofunctional Lequesne pentru osteoartrita genunchilor si soldurilor, a fost aplicat la evaluarea initiala si la 90 de zile. Chestionarul are ca rezultat construirea indicelui algofunctional Lequesne. Pacientul a raspuns la intrebarile referitoare la articulatia genunchiului cu urmatoarele scoruri: extrem de severa (egala sau mai mare de 14 puncte), foarte sever (11 pana la 13 puncte), sever (8 pana la 10 puncte), moderat (5 pana la 7 puncte) puncte), sau usor afectate (de la 1 la 4 puncte).

Figura 1- Exemple de doua exercitii propuse in manual si fotografiile insotitoare ale acestora.

(A) In timp ce stati in picioare, tineti-va pe un scaun sau masa pentru a va mentine echilibrul, aplecati unul dintre genunchi si cu mana, trageti piciorul spre sezutul dvs. Daca nu puteti atinge piciorul, trageti-l cu ajutorul unui prosop pliat.

(B) Marcheaza podeaua cu banda adeziva in diferite directii. Asezati-va pe un scaun, calcati pe o minge si rotiti-o la marcajele facute pe podea. Repetati de 10 ori

La inceput, a dat o definitie a OA si a aspectelor anatomice generale ale genunchiului, inclusiv diagrame. In continuare, a subliniat importanta exercitiilor zilnice pentru imbunatatirea simptomelor si functionalitatii. Aceasta prima parte a brosurii continea, de asemenea, cateva sfaturi importante pentru viata de zi cu zi (de exemplu, nu se aseaza prea mult pe articulatia genunchiului prin distribuirea sarcinilor grele din gospodarie pe parcursul saptamanii, mentinerea unei greutati corporale ideale, evitarea purtarii de tocuri inalte. si evitati activitatile ce implica un impact mare asupra articulatiei). De asemenea, s-au abordat cateva masuri analgezice simple care ar putea fi aplicate cu usurinta la domiciliu, inclusiv crioterapie si compresie prin aplicare locala pentru maxim 20 de minute. In continuare, brosura a prezentat exercitiile de intindere (ischiogambieri, fesier, cvadriceps si triceps sural) si exercitii de intarire musculara (cvadriceps, ischiogambieri, fesier mijlociu si mare, adductor si triceps sural) incepand cu unele exercitii izometrice pentru genunchi si exercitii izotonice pentru solduri. Fiecare dintre cele 20 de exercitii au fost explicate si fiecare exercitiu a fost insotit de o fotografie a unui model care efectueaza miscarea propusa. Figura 1 ofera un exemplu de exercitii propuse.

Acest studiu a analizat scara analog-vizuala (0 pana la 10), intervalul de miscare al genunchiului (0 pana la 140Ëš), puterea grupelor musculare extensoare si flexoare (0 pana la 5 puncte) si indicele Lequesne (1 pana la 14 puncte sau mai multe). Dupa analiza datelor, fiecare dintre variabile a fost supusa unui test de standardizare pentru a determina tipurile de test statistic care urmeaza sa fie utilizat. Pentru variabilele cantitative, aceasta analiza a fost facuta prin observarea valorilor minime si maxime si prin calcularea mediilor si a abaterilor standard. Pentru pacientii cu dureri bilaterale, a fost calculata valoarea medie intre masuratorile ambilor genunchi. Pentru pacientii care au avut OA doar la un genunchi, genunchiul neafectat nu a fost luat in considerare. Testul Wilcoxon in pereche a fost utilizat pentru VAS si ROM, care au comparat datele inainte si dupa interventia fizioterapeutica. Testul t pereche a fost utilizat pentru a analiza rezultatele scarii Algofunctionale Lequesne. Pentru variabilele calitative, au fost calculate frecventele absolute si relative. Testul Kruskal-Wallis a fost utilizat pentru a compara diferentele dintre pre- si post-tratament in functie de varsta pacientului. Pentru toate analizele, diferentele au fost considerate semnificative atunci cand p, 0,05. Toate analizele au fost efectuate cu pachetul statistic pentru stiinte sociale (SPSS), versiunea 15.0.

Rezultatele exercitiilor la domiciliu

Dupa cum s-a mentionat deja, in perioada de studiu, 98 de pacienti cu osteoartrita a genunchiului au fost vazuti de serviciile de fizioterapie (cu un numar total de 166 de genunchi afectati). Toti pacientii au participat la sesiunile de urmarire, dar nu a fost posibil sa se aplice evaluarea Lequesne tuturor pacientilor din lipsa de personal specializat. Prin urmare, rezultatele prezentate aici se refera la un esantion de 38 de pacienti care au fost evaluati clinic si a raspuns la chestionarul Lequesne. Dupa cum se arata in tabelul 1,84% dintre pacienti erau femei, 50% aveau intre 50 si 59 de ani, iar 66% aveau dureri bilaterale. In timpul evaluarii initiale, toti pacientii au raportat dureri articulare la genunchi in timpul activitatilor cotidiene ca principala plangere (de exemplu, dificultati de urcare si coborare a scarilor, ghemuire si genunchi). Tabelul 2 arata ca programul de exercitii a dus la modificari semnificative la toate masuratorile (VAS, ROM, forta musculara si evaluarile Lequesne). Toate variabilele au avut variatii medii mai mari de 50% comparativ cu valoarea de baza (p, 0,05). Pacientii au fost subdivizati in trei grupe de varsta pentru comparatie. Nu a existat nici o asociere intre durere si varsta, inainte sau dupa tratament, si nici varsta nu a fost asociata cu intervalul de efectuare al miscarii, forta musculara sau starea functionala dupa tratament. Tabelul 3 arata ca varsta nu a afectat rezultatele (p. 0.05); toti pacientii au beneficiat de tratament indiferent de varsta.

Cauze si factori de risc

Atat imobilizarea, cat si exercitiul fizic intens pot contribui la degenerarea articulatiei si cresc riscul de a dezvolta cea mai severa forma de OA, care necesita artroplastie, osteotomie sau artroscopie. Intr-un studiu realizat in Statele Unite, autorii au observat ca puterea, viteza de contractie musculara si rezistenta erau cu 30 pana la 50% mai mici la indivizii cu osteoartrita in comparatie cu persoanele cu varsta potrivita fara OA. OA duce la dificultati in desfasurarea activitatilor zilnice si la lipsa activitatii fizice ca urmare a durerii. Slabiciunea muschiului cvadriceps este considerata unul dintre cei mai importanti factori de risc in progresia OA a genunchiului. Forta acestui muschi scade in mod natural odata cu varsta, ceea ce duce la limitarea functionala si posibila degenerare a cartilajului articulatiei genunchiului. In studiul nostru, puterea a fost evaluata prin scara Kendall, care este o masurare subiectiva care se aplica atunci cand nu sunt disponibile dinamometre. Desi a fost observata o crestere semnificativa a fortei (25%) dupa exercitiile de la domiciliu, probabil o schimbare mai mare ar fi putut fi detectata cu ajutorul dinamometriei.

Cel mai potrivit tratament nechirurgical pentru osteoartrita (OA) a genunchiului este terapia cu exercitii fizice. Fizioterapia reduce durerea si imbunatateste functia, forta musculara, intervalul de miscare (ROM), stabilitatea articulatiilor si conditionarea aeroba. Practica regulata a exercitiilor efectuate de pacientii cu osteoartrita a genunchiului, intr-un program de interventie prin indrumare adecvata, poate ajuta, prevenind pierderea fortei musculare si restrictionarea activitatilor cotidiene. In plus, exercitiile regulate pot permite controlul durerii si pot preveni pierderea de interval al miscarii. Instructiunile despre cum sa stati, sa ridicati, sa transportati obiecte grele si sa mergeti corect sunt utile si importante in tratamentul OA. Exercitiile de consolidare a fortei proiectate pentru musculatura flexorului genunchiului sunt la fel de importante pentru cvadricepsul in reabilitarea OA la genunchi, datorita stabilitatii dinamice a acestei articulatii. Diferite lucrari au aratat deja rezultate bune cu protocoale de tratament constand in intinderea cvadricepsului, tricepsului sural si exercitii dinamice cu rezistenta ale soldului si genunchiului, cu contractii izometrice si izotonice. Aceste exercitii au ca rezultat o imbunatatire a gamei de miscare a articulatiilor, rezistenta soldurilor, ischiogambierilor si activitati dinamice, chiar si atunci cand exercitiile sunt efectuate in casa pacientului. In comparatie cu suspendarea fizioterapiei dupa externarea pacientului, ambele exercitii izokinetice si izotonice au aratat rezultate bune in mentinerea tratamentului durerii la domiciliu in urma fizioterapiei intr-un centru de servicii medicale (evaluat prin scorul VAS).

Capacitatea functionala, evaluata prin Chestionarul Lequesne, a demonstrat imbunatatirea la pacientii care efectueaza exercitii izokinetice. In manualul de orientare oferit pacientilor din prezentul studiu, exercitiile de forta propuse au inceput cu antrenament izometric si apoi au progresat catre exercitii izotonice. Cautarea de literatura a sugerat ca exercitiile izometrice si izotonice progresive promoveaza intarirea muschilor si imbunatatirea functionalitatii. Studiile au raportat castigul de forta, care apare prin adaptarea intramusculara, se obtine dupa 12 saptamani de antrenament cu exercitii rezistente. Aceste descoperiri au justificat perioada de urmarire de 90 de zile din studiul de fata si am obtinut rezultate excelente. Cresterea cantitatii de stimulare a exercitiului (cresterea repetarilor si a greutatii) este posibila atunci cand pacientul prezinta o imbunatatire sau stabilitate in semnele si simptomele OA (adica atunci cand durerea, inflamatia si edemul nu se agraveaza sau cand aceste semne sunt diminuate progresiv). In acest studiu, vizitele lunare au permis medicilor sa verifice starea clinica a fiecarui pacient si sa exercite progresia pentru a determina cazurile in care semnele si simptomele OA s-au imbunatatit. In studiul de fata, s-a observat o reducere semnificativa a durerii si a incapacitatii functionale conform scorului VAS si respectiv al Chestionarului Algofunctional Lequesne. Aceste rezultate au fost similare cu un studiu realizat care a constatat ca un grup de pacienti care au efectuat exercitii izometrice ale cvadricepsului in fiecare zi timp de opt saptamani au obtinut o reducere semnificativa a durerii, (evaluata prin VAS) comparativ cu grupul de control, care a fost medicat cu antiinflamatoare nesteroidiene. Imbunatatirea functiei, evaluata prin Chestionar Lequesne, a fost, de asemenea, semnificativa statistic (p =0,001) in studiul nostru.

In studiul de fata, durerea a fost citata ca principala plangere a tuturor pacientilor. Evaluarea durerii este individuala si subiectiva, deoarece individul este autoritatea propriei sale experiente de durere. Evaluarea a fost efectuata folosind scala analogica vizuala pentru a identifica intensitatea durerii. In reevaluarea care a urmat procedurii si indrumarii fizioterapeutice pentru efectuarea exercitiilor, a fost observata o scadere semnificativa statistic in intensitatea durerii, ceea ce a aratat ca interventia a avut efect asupra reducerii durerii. Ca resursa analgezica, crioterapia locala a fost intotdeauna folosita in combinatie cu compresia si pozitionarea procvliva a membrului timp de aproximativ 20 de minute dupa exercitii sau cand au existat dureri la nivelul genunchiului. Crioterapia este o resursa usor de aplicat acasa. Este indicata in cazuri de durere, inflamatie si spasme musculare, deoarece actioneaza direct asupra terminatiilor nervoase, ceea ce scade conductibilitatea impulsului, determina cresterea pragului de excitare a celulelor nervoase, favorizeaza o scadere a metabolismului celulelor locale, favorizeaza consumul mai scazut de oxigen si previne leziunile prin hipoxie secundara. In scopul mentinerii sau imbunatatirii intervalului de efectuare a miscarii, exercitiile de intindere au fost incluse in manualul dat pacientilor. Mobilitatea articulara trebuie mentinuta sau imbunatatita la pacientii cu osteoartrita, deoarece pierderea de interval al miscarii provoaca scurtarea si contractia muschilor si structurilor capsulare si poate afecta functionalitatea. Persoanele incluse in acest studiu au prezentat o imbunatatire semnificativa statistic a intervalului flexiei genunchiului ca urmare a exercitiilor de intindere musculara. Beneficiile pe termen scurt ale exercitiilor pentru pacientii cu niveluri OA ale genunchiului 2 si 3 au fost dovedite, cum ar fi reducerea durerii si imbunatatirea functionala, dar sunt necesare studii cu o evaluare pe termen mai lung, de exemplu, noua luni, dupa cum propune van Baaretal . De fapt, s-a aratat ca imbunatatirile pe termen scurt pot fi vazute cu programe de exercitiu pentru OA, dar mentinerea beneficiilor peste un an depindea de respectarea de catre pacient a protocolului. Teoretic, mentinerea beneficiilor poate fi verificata doar atunci cand sunt efectuate controale periodice, asa cum este propus in studiul de fata. Atunci cand pacientilor li se poate prescrie un program de exercitii la domiciliu, sunt disponibili mai multi angajati pentru alti pacienti, in special cei aflati in afectiuni acute sau tratament chirurgical. Astfel, selectarea pacientilor care pot beneficia de un program de exercitii la domiciliu este o masura de reducere a costurilor, credem ca rezultatele acestui studiu pot fi obtinute in orice serviciu public cu caracteristici similare ale pacientului: barbat sau femeie, varsta mijlocie sau mai in varsta pacientii cu OA a genunchiului, care pot citi si pacientii care nu au acces usor la serviciile de sanatate (au fost necesare cateva sesiuni de reevaluare pentru a obtine rezultate pozitive). Rezultatele ar fi probabil si mai bune la pacientii care au acces mai usor la supravegherea terapiei fizice. Cu toate acestea, pacientii nostri au prezentat imbunatatiri ale simptomelor subiective, cum ar fi lipsa durerii, precum si variabile de stare clinica masurate in mod obiectiv, cum ar fi functia, intervalul miscarii de flexie si rezistenta musculara, atat pentru extensori cat si pentru flexori.

Tabelul 3 - Modificari ale masuratorilor durerii (analizate prin scala analoaga vizuala, VAS), intervalul de miscare a articulatiilor (ROM), rezistenta musculara (SM) si starea functionala (de catre Chestionarul Algofunctional Lequesne pentru osteoartrita genunchilor) conform varsta si rezultatele comparatiilor dintre categoriile de varsta.

Concluzii

Utilizarea unui manual de indrumare pentru exercitii fizice la domiciliu, impreuna cu reevaluarea lunara de catre un kinetoterapeut, au permis pacientilor cu osteoartrita a genunchiului sa obtina o imbunatatire semnificativa a durerii, a flexiei genunchiului, a fortei musculare si a capacitatii functionale.