Recuperarea in reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA)

• Introducere in protocolul de recuperare
• De ce este necesara recuperarea preoperatorie?
  
• Amplitudinea de miscare (mobilitatea) si flexibilitatea dupa reconstructie
• Reeducarea mersului
• Forta musculara si antrenamentul de rezistenta
• Calitatea vs Compensatia
• Reantrenarea neuromusculara si proprioceptiva
• Intoarcerea la activitatea sportiva
• Este necesara orteza in momentul reintoarcerii la activitatea sportiva?
• Protocol de recuperare

Introducere in protocolul de recuperare

Procesul de recuperare dupa reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) este o parte esentiala in vederea unei recuperari complete. Acest protocol pe care il prezentam ofera instructiuni, directii, orientari si obiective functionale, iar impreuna cu experienta si cunostintele profesionale ale fizioterapeutilor, acestia il integreaza intr-un plan de tratament individualizat pentru o revenire optima la activitate, intrucat progresul fiecarui pacient este variabil si diferit, deoarece fiecare dintre acestia poate avea diferite deficiente preoperatorii si/sau alte leziuni postraumatice asociate precum cele de menisc, cartilaj articular sau leziuni ale altor ligamente.

Acest protocol de recuperare se intinde pe o perioada de circa 6 luni si este divizat in 7 faze. Fiecare faza a recuperarii are obiective si sugestii de exercitii pentru mai multe arii ce trebuie atinse: amplitudine de miscare (mobilitate), flexibilitate, forta, rezistenta, proprioceptie, reeducarea mersului si fitness cardiovascular. Criteriul pentru progresia in cadrul fiecarei faze se bazeaza pe atingerea obiectivelor propuse si pe scorul obtinut pe scara LEFS (Lower Extremity Functional Scale). Atentie deosebita in prima parte a recuperarii o va avea activarea muschilui cvadriceps, redobandirea amplitudinii de miscare (flexia si extensia articulatiei genunchiului) si reeducarea mersului. Pentru obtinerea unui rezultat bun, acesta insemnand revenirea in siguranta la acelasi nivel de activitate ca inainte de accidentare, pacientul trebuie monitorizat constant pe parcursul celor 6 luni. Accentul in procesul de recuperare trebuie pus in lunile 4-6. In aceste faze, antrenamenul pliometric, exercitiile de agilitate, biomecanica anumitor miscari si testarile functionale, dau date despre nivelul la care se afla pacientul in vederea reintoarcerii la activitatea sportiva.

Ce este chestionarul LEFS (Lower Extremity Functional Scale)?

LEFS este un chestionar utilizat pentru evaluarea starii functionale a unei persoane cu o disfunctie musculo-scheletala a extremitatii inferioare. Este foarte folosit si foarte util atat in mediul clinic cat si in cercetare. Chestionarul LEFS consta in 20 de activitati care sunt punctate cu note de la 0 la 4. Scorul celor 20 de activitati este adunat si va avea valori cuprinse intre 0-80, valorile apropiate de 80 reprezentand o stare functionala cat mai buna. Acest chestionar este un instrument de incredere si este valid in evaluarea progresiei functionalitatii pacientului. Se considera ca s-a produs o adevarata modificare din punct de vedere clinic, daca se modifica scorul la 9 sau mai multe puncte, fata de scorul anterior. In fiecare din fazele protocolului de recuperare sunt prezentate intervalele scorurilor LEFS. Aceste scoruri au fost obtinute in urma unui studiu a 55 de pacienti cu varste cuprinse intre 18 si 65 de ani, ce au avut o interventie chirurgicala de reconstructie LIA. Rezulatatele obtinute in urma chestionarului LEFS, ar trebui folosite complementar protocolului, instructiunilor pentru testarea functionala si pentru un rationament clinic mai bun.

Chestionarul LEFS

De ce este necesara recuperarea preoperatorie?

Dupa o leziune a ligamentului incucisat anterior (LIA) ce presupune o interventie chirurgicala, recuperarea trebuie sa inceapa inainte de operatie. Dupa traumatism apar deficite musculare, deficite de forta, de proprioceptie si modificari de mers. De fapt, modificari de forta si proprioceptie apar atat la nivelul membrului afectat cat si la cel sanatos. Deficienta primara care apare la un genunchi cu o leziune LIA este instabilitatea articulara. Acesta instabilitate articulara se manifesta prin episoade de âcedareâ, care pot duce la deteriorarea suplimentara a articulatiei si la modificari degenerative pe termen lung ale celorlalte structuri articulare. Multe studii au demonstrat faptul ca o recuperare preoperatorie este eficienta in cresterea fortei si a stabilitatii, ceea ce duce la o scadere a episoadelor de âcedareâ resimtite si reduce incidenta unei recidive LIA. Principalele obiective ale programului preoperator includ o recastigare a mobilitatii articulatiei genunchiului care trebuie sa fie egala cu cea a genunchiului opus, scaderea inflamatiei, cresterea fortei musculare, un control neuromuscular adecvat, dar unul dintre cele mai importante aspecte este de a ajunge la o stare de spirit pozitiva. Toti acesti factori enumerati anterior faciliteaza recuperarea postoperatorie. Un alt aspect foarte important il constituie un nivel functional ridicat si o forta cat mai mare la nivelul membrului sanatos, deoarece va fi un element esential din multe puncte de vedere, printe care si evaluarea comparativa cu genunchiului operat.

Amplitudinea de miscare (mobilitatea) si flexibilitatea dupa reconstructie

Dupa o reconstructie LIA este importanta recastigarea si mentinerea unei aplitudini de miscare complete a genunchiului, adica obitinerea flexiei si extensiei complete a articulatiei. S-a constatat faptul ca reantrenarea muschiului cvadriceps imbunatateste mobilitatea in primele etape ale recuperarii. Obtinerea unei extensii complete cat mai repede posibil nu este un factor daunator pentru grefa sau pentru stabilitatea genunchiului si poate preveni durerea patelofemurala si modificari compensatorii ale mersului. De aceea este introdus un program de stretching pentru o flexibilitate cat mai buna a membrelor inferioare. Studiile arata ca mentinerea unei pozitii de stretching timp de 30 de secunde este suficienta pentru cresterea mobilitatii la majoritatea oamenilor sanatosi, insa pentru persoane cu diferite leziuni si/sau cu muschii mari, este posibil sa fie nevoie de perioade mai lungi de mentinere a pozitiilor de stretching si de repetari mai multe. S-a demonstrat faptul ca masa corporala este direct proportionala cu rigiditatea musculara, adica, cu cat este mai mare muschiul, cu atat exista mai multa rigiditate si tensiune. De aceea, pentru grupele musculare mari ale membrelor inferioare, se recomanda cresterea numarului de repetari ale stretchingului ( de 3-5 ori) pentru a obtine o flexibilitate optima.

Reeducarea mersului

Modificarile mersului cauzate de disfunctia cvadricepsului sunt tipice in primele etape post recontrsuctiei LIA. Schimbarile tipice includ cadenta micsorata, lungimea pasului, modificarea amplitudinii de miscare in fazele mersului, si modificarile aparatului extensor prin adaptari ale extensiei soldului si/sau gleznei. Incarcarea timpurie/rapida este sustinuta post reconstructie LIA in incercarea de a recastiga cinematica mersului in timp util, facilitand functia vastului medial al cvadricepsului si scazand incidenta durerilor in partea anterioara a genunchiului ce pot aparea in timpul recuperarii. Exercitiile de mers pe banda de alergare executate in fazele medii ale recuperarii pot ajuta la normalizarea mobilitatii tuturor articulatiilor membrelor inferioare, in special exercitiile de mers inclinat sau mers inapoi. Mersul inapoi pe banda apare in literatura de specialitate ca un element important in cresterea amplitudinii de miscare, creste rezistenta functionala a cvadricepsului, reducand in acelasi timp stresul patelofemural. De asemenea, este benefic pentru pregatirea specifica in ceea ce priveste revenirea la activitatea sportiva, activitate care necesita o reeducare al acestui tip de mers.

Forta musculara si antrenamentul de rezistenta

Numeroase teste musculare efectuate la nivelul cvadricepsului posttraumatism LIA au aratat urmatoarele aspecte:

• grade similare de atrofie atat in fibrele musculare de tip I (fibre cu contractie lenta/fibre tonice/oxidative), cat si in cele de tip II (fibre cu contractie rapida/fibre fazice/glicolitice), si
• schimbari fiziologice metabolice ale fibrelor musculare de la compozitii glicolitice in compozitii oxidante, adica se modifica procentual distributia fibrelor, deoarece muschii incep sa piarda unitatile motorii de tip II si astfel creste procentul de fibre de tip I.

Aceste aspecte arata faptul ca recuperearea LIA trebuie sa includa parametri variabili de antrenament, ce variaza de la un program de forta si rezistenta cu greutati mici si repetari multe, spre un program cu greutati mai mari si repetari putine, pentru a se concentra asupra deficitelor musculare.

Calitatea vs Compensatia

Fizioterapeutii se simt adesea obligati sa le ofere exercitii noi pacientilor la fiecare sedina de recuperare. Nu se poate sublinia suficient faptul ca nu este indicat acest lucru, deoarece pacientii nu sunt pregatiti suficient din punct de vedere neuromuscular. Este foarte important de observat calitatea exercitiilor care se executa, in special exercitiile in lant cinematic inchis. Slabiciunea grupelor musculare specifice duce adesea la formarea unor patternuri de miscare gresite. Aceste patternuri gresite sunt mai apoi integrate in programe motorii inconstiente, care perpetueaza slabiciunea musculara initiala. Mai exact, studiile au indicat ca deficitul de extensie al genunchiului in timpul mersului este compensat cu extensia soldului si/sau a gleznei. Daca apar aceste compensari si ele nu sunt corectate, orice articulatie din lantul cinematic este expusa unei accidentari.

De exemplu: o genuflexiune sau o fandare trebuie executata cu trunchiul perpendicular pe sol (pentru a limita flexia excesiva a soldului), crestele iliace trebuie sa fie la acelasi nivel (pentru a limita modificari ale bazinului), iar genunchiul trebuie sa fie la nivelul piciorului, cu tibia perpendiculara pe sol (pentru a limita flexia dorsala). Este de preferat sa se efectueze o semigenuflexiune, decat sa se execute o genuflexiune completa care nu poate fi executata corect, adica cu compensatii.

Reantrenarea neuromusculara si proprioceptiva

In mod normal, exercitiile de proprioceptie trebuie incepute imediat dupa accidentare (inainte de operatie), deoarece se cunoste faptul ca senzatiile proprioceptive si controlul neuromuscular se modifica dupa un traumatism la nivelul LIA. Prin testarea sistemului proprioceptiv cu ajutorul exercitiilor specifice, alti mecanoreceptori ai articulatiei genunchiului sunt activati si produc patternuri compensatorii de activare musculara in sistemul neuromuscular ce pot ajuta la stabilitatea articulatiei.

Postoperator, exercitiile proprioceptive ar trebui sa se afle la inceputul procesului de recuperare pentru a incepe integrarea neuromusculara si trebuie sa continuie deoarece s-au constatat deficiente proprioceptive si peste un an de la reconstructia LIA. S-a demonstrat faptul ca exercitiile proprioceptive ajuta la imbunatatirea fortei muschiului cvadriceps si a ischiogambierilor dupa interventia chirurgicala. In fazele finale ale recuperarii, exercitii de stabilitate cu perturbare anticipata si neanticipata sunt necesare pentru imbunatatirea stabilitatii dinamice a genunchiului. O articulatie care are o buna stabilitate dinamica este rezultatul unui sistem proprioceptiv si neuromuscular functional, iar rezultatul functional s-a dovedit ca fiind puternic corelat cu echilibrul in reconstructia LIA.

Intoarcerea la activitatea sportiva

Intoarcerea treptata la sport este initiata intre lunile 6-9 numai daca genunchiul pacientului nu prezinta durere sau inflamatie in timpul sau dupa efectuarea exercitiilor specifice sportului. In aceasta faza, scorul chestionarului LEFS trebuie sa fie de cel putin 76 de puncte. De asemenea, pacientul trebuie sa fie capabil si sa demonstreze ca are forta si rezistenta corespunzatoare si specifice sportului pe care il practica. Aceste recomandari se bazeaza pe niste dovezi care spun ca atat cartilajul articular cat si osul subcondral sunt deteriorate in timpul traumatismului si ar putea avea nevoie de un timp suplimentar de recuperare in vederea minimalizarii predispozitiei unei viitoare artroze. Un alt aspect important in ceea ce priveste intoarcerea pacientului la activitatea sportiva este faptul ca ar trebui avuta o abordare preventiva cu membrul sanatos, deoarecee s-a demonstrat in literatura de specialitate ca apar semne de neantrenare la nivelul cvadricepsului si ischiogambierilor atat la membrul operat cat si la cel sanatos.

Este necesara orteza in momentul reintoarcerii la activitatea sportiva?

Inainte de a reveni la activitatile solicitante si la activitatea sportiva dupa o reconsctructie LIA, este important de discutat atat cu fizioterapeutul cat si cu medicul chirurg, daca este necesitatea purtarii unei orteze in timpul acestor activitati. Decizia va depinde de anumiti factori, printre care: nivelul de activitate, sportul practicat si complexitatea accidentarii initiale. Unii medici recomanda orteze fixe, mobile sau orteze de neopren. Studiile au aratat ca dupa o reconstructie LIA, o orteza rigida a genunchiului nu ofera rezultate superioare in comparatie cu o orteza din neopren. Alte studii au dovedit faptul ca purtarea unei orteze dupa perioada de recuperare nu are impact asupra rezultatelor clinice si nici asupra prevenirii unei recidive. Cu toate acestea, exista dovezi ca orice tip de orteza are impact asupra imbunatatirii proprioceptiei.

Protocol de recuperare

SAPTAMANILE 0-2

(Punctaj LEFS: 14-24)

OBIECTIVE:

• reeducarea pozitiei de ortostatism (daca este permis de catre medic si daca nu sunt alte patologii cum ar fi sutura de menisc);
• diminuarea durerii si scaderea inflamatiei;
• cresterea amplitudinii de miscare si obtinerea extensiei complete*;
• mentinerea flexibilitatii muschilor ischiogambieri si ai gambei;
• activarea muschiului cvadriceps;
• reeducare proprioceptiva/echilibru;
• mentinerea fitnessului cardiovascular.

* de retinut ! â este importanta obtinerea rapida a mobilitatii, in special extensia. Acest lucru nu dauneaza grefei si stabilitatii genunchiului.

SAPTAMANILE 3-6

(Punctaj LEFS: 32-50)

OBIECTIVE:

• realizarea completa a flexiei si extensiei;
• continuarea exercitiilor de flexibilitate pentru celelalte articulatii;
• continuarea exercitiilor de forta, controlate, pentru sold, cvadriceps, ischiogambieri, gambe;
• intarirea membrului sanatos;
• progresia proprioceptiei;
• incarcare completa pe piciorul operat;
• mentinerea fitnessului cardiovascular.

SAPTAMANILE 6-9

(Punctaj LEFS: 45-59)

OBIECTIVE:

• obtinerea flexiei si extensiei complete, fara durere;
• forta functionala a cvadricepsului;
• cresterea fortei cvadricepsului cu ajutorul contractiilor izokinetice (doar daca mobilitatea este completa, nu este prezenta inflamatie, control muscular adecvat si nu sunt patologii meniscale sau patelofemurale);
• abordarea deficitelor de forta musculara ale cvadricepsului (viteza de executie, contractie izotonica concentrica sau excentrica intre 0-95 de grade);
• continuarea intaririi grupelor musculare ale membrelor inferioare, in special celor responsabile de mobilitate, adica cvadricepsului si ischiogambierilor;
• exercitii avansate de proprioceptie;
• cresterea fitnessului cardiovascular.

SAPTAMANILE 9-12

(Punctaj LEFS: 55-66)

OBIECTIVE:

• continuara exercitiilor de flexibilitate;
• progresia fortei cvadricepsului;
• abordarea deficitelor de forta musculara ale ischiogambierilor (viteza ridicata de executie, contractie izotonica excentrica intre 95 si 60 de grade);
• continuarea intaririi lantului concentric/excentric inferior al cvadricepsului si ischiogambierilor (zonele mediale) intre 60 si 95 de grade, dar si amplitudine completa;
• progresie proprioceptiva;
• fitness cardiovascular, specific sportului practicat.

SAPTAMANILE 12-16

(Punctaj LEFS: 55-66)

OBIECTIVE:

• continuarea exercitiilor de flexibilitate ale membrelori inferioare;
• continuarea exercitiilor de forta pentru membrele inferioare;
• exercitii pentru creterea fortei cvadricepsului si ischiogambierilor, specifice sportului practicat;
• exercitii prorpioceptive, specifice sportului practicat;
• fitness cardiovascular specifice sportului practicat.

SAPTAMANILE 16-20

(Punctaj LEFS: 61-76)

OBIECTIVE:

• exercitii de forta pentru cvadriceps, ischiogambieri si pentru intregul lant cinematic cu progresia spre exercitii pliometrice;
• exercitii de proprioceptie
• fitness cardiovascular, specific sportului practicat.

SAPTAMANILE 20-24

(Punctaj LEFS: 61-76)

OBIECTIVE:

fitness cardiovascular, forta, explozie, agilitate, control neuromuscular si stabilitate;

exercitii de forta pentru partea superioara a corpului;

antrenament specific sportului practicat, pentru partea superioara a corpului;

revenirea la activitatea sportiva, antrenamente indiviuale specifice ce au risc minim recidiva.