Reabilitare in urma suturii de menisc: o revizuire sistematica

• Ce se cunoaste deja
• Care sunt ultimele descoperiri
• Informatii generale
• Metode de reabilitare
• Concluzii

Ce se cunoaste deja

• Meniscul reduce stresul si este un tampon intre femur si tibie. Practic sunt 2 elemente fibrocartilaginoase dispuse in zona mediala si laterala a genunchiului.
• Operatia de menisc devine in zilele noastre o procedura din ce in ce mai intalnita pentru afectiunea meniscului;
• Reparatia meniscului se face prin mai multe tehnici chirurgicale: sutura de menisc, meniscectomie, sau transplant de menisc. Exista o varietate larga de protocoale de reabilitare in urma operatiilor de menisc.

Dr. Alexandru Crintea, medic ortoped, si dr. Pantu Cosmin, medic radiolog, ne prezinta cauzele, metodele de diagnostic si tratamentul unei rupturi de menisc in videoul de mai jos.

Care sunt ultimele descoperiri

• Nu exista un protocol de reabilitare optim, protocol post operator, in ceea ce priveste operatia de menisc.
• Un protocol de reabilitare accelerat poate fi in siguranta implementat pentru pacientii adecvati.
• Mai este nevoie de alte studii pentru a determina un protocol optim de reabilitare.

Informatii generale

Meniscul reduce stresul prin cresterea zonei de contact dintre femur si tibie. El este un tampon impotriva presiunii rotatiilor si miscarilor de forfecare dintre femur si tibie. Pierderea tesuturilor meniscale localizate tibiofemural duce la artroza progresiva de grad 2, 3 si declin functional, pe termen lung. Pentru a preveni aceste modificari degenerative, meniscale operatia a devenit frecventa. Studiile au aratat o crestere de leziuni atat mediale si laterale cu 25% intre 1996 si 2007.

Majoritatea interventiilor chirurgicale pe menisc raman meniscectomiile. In 2011 au fost mai multe operatii efectuate in SUA fara crestere in numarul de meniscectomii. Suturile de menisc pot fi efectuate mai frecvent pentru ca s-a inregistrat un avans semnificativ in tehnicile chirurgicale si dispozitivele de sutura (figura 1A – E).

Figura 1

Istoric, cea mai populara tehnica de sutura a meniscului a fost tehnica „Inside-outâ€. Mult timp in aceste operatii au fost folosite acele flexibile pentru a trece suturile prin tesut sub indrumare artroscopica. Suturile sunt apoi preluate folosind separat incizie si sunt legate peste capsula articulara. Aceasta tehnica poate plasa neurovascular structuri cu risc si necesita suplimentar incizie. Pentru a evita morbiditatea in operatie, s-au dezvoltat tehnici artroscopice „all-insideâ€. Aceasta tehnica include reparatii pe baza de ancora. Cele mai intalnite suturi sunt cu ancore neabsorbabile.

Sunt multi factori care pot influenta vindecarea meniscala. Cel mai important poate fi alimentarea cu sange a meniscului. In cartile lor, Scapinelli, Arnoczky si Warren au descris aportul limitat de sange periferic de la o treime pana la un sfert. Din aceasta constatare, leziunile meniscale periferice (adica, leziunile din Zona „rosu-rosuâ€) au un potential de vindecare mai buna (vezi figura A de mai jos). Leziunile longitudinale sunt mai facil sa se repare datorita orientarii lor verticale (vezi figura B de mai jos), in timp ce leziunile radiale se repara mai greu.

Momentul si tipul de rupere meniscala pot avea de asemenea un impact de vindecare. Leziunile acute, traumatice, au tendinte mai mari de vindecare decat leziunile cronice, atraumatice. Varsta este un alt subiect de luat in considerare. Conservarea tesutul meniscal este deosebit de importanta pentru sanatatea pe termen lung a sportivilor tineri si a pacientilor. Intr-un studiu efectuat pe 26 de pacienti cu varsta de 17 ani sau mai mica, niciunul nu a necesitat a repeta operatia dupa o medie de 5 ani de urmarire. Un alt raport asupra a doua cazuri de pacienti cu varste foarte fragede, cu sutura de menisc, urmate de reabilitare, facuta cu incarcare limitata a dus la un rezultat pozitiv. Cand varsta nu este un factor, o analiza care investigheaza rezultatele la cel putin 5 ani de la reparatia meniscala a aratat o rata de esec de 23,1% .

Ca si factori biomecanici, postoperator, miscarea poate accelera vindecarea meniscului. Restrictionarea miscarii postoperator al unui pacient aduce dupa sine complicatii in refacerea pacientului. Studiile au aratat ca presiunile de contact femurotibiale cresc odata cu flexia genunchiul. Daca schema de miscare este restrictionata, operatia poate fi protejata de tensiunea mecanica crescuta. Cu toate acestea, au fost investigate efectele date de greutatea redusa meniscul stabilizandu-se si refacandu-se in totalitate.

Cea mai mare forta compresiva s-a produs la extinderea completa si cea mai mica a fost la 90 de flexie. Dincolo de 100 de flexie, acesta a crescut constant.

Au fost observate presiuni mai mari cu rotatie interna a tibiei, sugerand torsiunea, fortele fiind diferite decat sarcinile axiale. Investigatiile sunt obligatotii cand vrem sa recuperam in totalitate un genunchi operat in urma unei operatii de sutura de menisc. Reabilitarea in urma unei operatii este lenta si conservatoare in efortul de a proteja meniscul operat.

Reabilitarea postoperatorie are drept scop favorizarea vindecarii dupa operatie si facilitarea revenirii pacientului. In general, aceste programe sunt initial axate pe protejarea operatiei in timp ce redobandim schema de miscare se reintroduce treptat consolidarea progresiva a genunchiului si revenirea la nivelul activitatii normale zilnice. In prezent, exista o slaba dovada pentru a sustine o buna practica si exista un grad ridicat de variabilitate in randul programelor de reabilitare. Considerand frecventa crescuta si evolutia operatiilor, aceasta recenzie intentioneaza sa rezume cele mai disponibile dovezi si practici privind ingrijirea postoperatorie si reabilitarea pacientilor supusi unui menisc operat.

Metode de reabilitare

Strategia de cautare si date gasite in bibliografii:

• Au fost gasite 17 studii relevante pe un total de 798 de pacienti participanti.
• Pentru 438 de pacienti a fost utilizat un protocol de reabilitare restrictiv iar pentru 360 de pacienti s-a urmat un protocol accelerat cu greutate imediata. In urma comparatiei celor 2 metode s-a constatat ca intre protocolul restrictionat si cel accelerat, nu exista nicio o diferenta semnificativa la evaluarea functionala.

Multe programe de reabilitare propun evitarea greutatii ca obiectiv important in imediata perioada postoperatorie pentru a proteja sutura de fortele de compresie si forfecari ridicate. Un studiu RMN cu genunchi asupra carora este presiune si celor care nu au presiune arata ca miscarile tibiofemurale relative ale genunchiului incarcat erau similare cu cele ale genunchiului descarcat. Insa condilul femural medial se deplaseaza cu aproximativ 4 mm anterior cand genunchiul se indoaie de la extensia completa la 10grade de flexie in timp ce suporta greutatea. In genunchiul descarcat, pozitia condilului femural medial nu s-a schimbat de la extensie la flexie. Lateral, condilul femural ruleaza inainte 13 mm de la 110 la 60 de flexie si 1mm de la 60 la 0 in genunchiul descarcat. Izolat, acest model de miscare sugereaza ca nefiind presiune, flexia genunchiului ar fi in siguranta la 110 si la 60 . In orice caz, aceasta constatare nu a fost validata clinic.

Ganley si colaboratorii au cautat sa investigheze in continuare flexia genunchiului si incarcarea pe vindecarea meniscala. Au produs leziuni meniscale posteromediale cu grosime completa folosind scanari CT, pozitia markerului a fost evaluata la 30 , 60 si 90 pe flexia genunchiului dupa incarcare de 100 lbs pentru a simula suportul partial. Ei au stabilit ca nici unghiul de flexie, incarcare si nici sutura nu a avut un impact semnificativ.

Figura 5

Figura 6

In acest mod, programul accelerat de reabilitare cu incarcare partiala de greutate poate fi mai adecvat. Fortele de torsiune, gradele mai mari de flexie si sarcinile mai mari de 100 kg nu au fost evaluate. Lin a cautat sa evalueze efectul postoperator a schemei de mobilitate in urma suturii de menisc. Au creat un menisc posteromedial de 2,5 cm reparat prin metoda „Inside-out†cu sutura verticala.

Au masurat deplasarea la grade inalte de flexie (90 , 110 si 135 ) la incarcare (figura B). Exemplarele au fost supuse simularii flexie si extensie cu lant deschis cu o sarcina de 29 N aplicat la hamstrings si 150 N la cvadriceps, depasind forta reactiva normala a articulatiei intalnita in timpul flexiei active a genunchiului. Ei concluzioneaza ca „Protocoale schemei de mobilitate cu lant deschis, fara rezistenta, nu supune stresului excesiv operatia in sineâ€.

Greutatea timpurie ar putea imbunatati mecanismul care promoveaza vindecarea si permite mai devreme recuperare functionala si revenirea in sport. S-a concluzionat ca purtarea timpurie a greutatii tolerata si limitata schemei de miscare a dus la rezultate acceptabile. Timpul de monitorizare al pacientilor a fost de 17 luni. Unii autori de studii recomanda imobilizarea integrala in extensie. Cu toate acestea, aceasta observatie si practica ulterioara de imobilizare in extensie la operatiile de sutura de menisc nu s-a dovedit benefica clinic. In ciuda protocoalelor mai agresive care permit inceperea mobilizarilor imediat postoperator, 90 de flexie pare a fi o restrictie confortabila pentru chirurgi.

Pana la 85% din sarcina se trece pe menisc genunchiul fiind inflexie de 90 , in timp ce mai putin (50%) din sarcina trece pe menisc in extensie. In plus, analizand dinamica meniscala la RMN, arata ca in timp ce genunchiul se flexeaza posterior, cursa de miscare a meniscului medial este de 5.1 mm, iar a meniscului lateral este de 11.2 mm. Nu exista dovezi clinice care sa ateste ca limitarea sarcinii si / sau a flexiei genunchiului imbunatateste rata de vindecare. Studiile cu rezultat pe termen lung lipsesc.

Protocoale de reabilitare accelerata

Un numar de studii au invocat protocoalele de reabilitare accelerata. Unul dintre ele prezinta analiza pe un esantion de 60 de pacienti, toti operati de leziune de menisc folosind tehnica „all insideâ€. Au fost impartiti aleatoriu si li s-au aplicat protocoale de recuperare diferite. Primului grup de pacienti le-a fost permisa imediat flexia 0 si 90 punand greutate pe genunchi timp de 2 saptamani. Ulterior li s-a permis sa revina in sport la 4 luni.

Celalalt grup de pacienti a purtat orteza timp de 6 saptamani si si-a crescut treptat schema de mobilitate la 90 . Ulterior li s-a permis sa revina in sport la 6 luni. Autorii studiului au concluzionat ca nu a existat nicio diferenta de rezultate functionale la analiza acestora dupa 2 ani desi la prima vedere, reabilitarea fara restrictii parea cu o rata mai mare de esec.

Profesorul Doctor Mariani a analizat 22 de pacienti care au fost supusi unei operatii de sutura de menisc externa. Toti pacinetii au avut voie imediat sa incarce cu greutate genunciul fara restrictii de mobilitate. La examinarea RMN, dupa aproximativ 28 de luni dupa operatie, doar 3 din 22 de pacienti au prezentat semne de refacere cu o distanta mai mare de 1 mm. Pe baza acestei experienta, ei au pledat pentru o reabilitare mai agresiva.

Intoarcerea la sport

Decizia de a opera un menisc influenteaza atat sanatatea pe termen lung a genunchiului, precum si capacitatea de a reveni in sport. Tratamentul postoperator este o problema importanta care trebuie discutata cu pacientul atunci cand are in vedere o operatie de menisc conservarea ofera beneficii pe termen lung.

Cu toate acestea, recuperarea necesita o perioada mai lunga de imobilizare si de inactivitate sportiva cu restrictii si intarzieri , unii sportivii ar putea sa nu doreasca o astfel de operatie. Intr-un studiu in care s-au operat 45 de sportivi de elita, 81% s-au intors la sport, cu marea majoritate inapoi la sportul lor anterior.

Revenirea medie la sport a fost de 5,6 luni (interval 3–8 luni) pentru o leziune meniscala izolata, comparativ cu 11,8 luni pentru reconstructia LIA ( ligament inscrucisat anterior) operat. Reabilitarea accelerata sau agresiva este importanta in urma reconstructiei LIA (ligament inscrucisat anterior) pentru imbunatatirea schemei de mobilitate. Cateva studiile au aratat ca reabilitarea accelerata este in siguranta in urma reconstructiei LIA ( ligament inscrucisat anterior) asociata cu operatie de sutura de menisc.

Intr-o serie de 63 de pacienti consecutivi, 58 de meniscuri au fost reparate artroscopic folosind o tehnologie interioara in momentul reconstructiei LIA ( ligament inscrucisat anterior) . Barber a promovat o revenire rapida la functia completa. Pacientii au fost reabilitati agresiv pentru a face pivotare fara contact 10-12 saptamani, cu activitate nelimitata folosind o orteza, inca de la 3-4 luni mobilitatea fiind (0 –120), rezistenta buna si neavand nici o accidentare. In ceea ce priveste suturile de menisc, autorii au remarcat lipsa de consens cu privire la protocoalele de reabilitare si au pus in discutie restrictiile. Multi chirurgi nu restrictioneaza pacientii dupa sutura de menisc in reconstructiilor simultane cu LIA (ligament inscrucisat anterior) .

Concluzii

Sutura meniscala este o procedura importanta care are drept scop refacerea meniscului pentru a pastra tesutul si a preveni viitoarea artroza. Dovezile biomecanice sugereaza ca mobilitatea genunchiului o putem face recuperand toate gradele de flexie si de extensie. Impactul rotatiei si torsiunii nu au fost determinate, dar au implicatii pentru intoarcerea la sport si la munca.

Nu este clar daca alergarea sau sariturile ameninta repararea mesicului. Un protocol de reabilitare accelerat poate fi in siguranta implementat pentru pacienti adecvati. Aditional sunt necesare studii biomecanice pentru a clarifica mai bine legatura dintre tipul de operatie, recuperarea meniscului si incarcarea genunchiului.