Reintegrarea sportivilor dupa ligamentoplastie

• Informatii generale despre ligamentoplastie
• Date epidemiologice LIA
• Etapele procesului de recuperare
• Discutii si concluzii

Informatii generale despre ligamentoplastie

Ligamentoplastia este una dintre cele mai des intalnite interventii chirurgicale realizate in randul sportivilor, avand un prognostic favorabil pentru reintoarcerea in activitatea de performanta. Acest studiu se bazeaza in special pe rezultatele obtinute in urma operatiei de ligament incrucisat anterior cu grefa os-tendon-os (BTB bone tendon bone). Scopul principal al acestui articol este de a evidentia momentul oportun reintegrarii in activitatea sportiva prin diverse criterii, mijloace de testare si chestionare specifice pentru a scadea riscul de reaccidentare.

Date epidemiologice LIA

Leziunea de ligament incrucisat anterior are o prevalenta foarte mare in randul sportivilor intre 15-40 de ani care practica activitati ce includ pivotarile si schimbarile de directie. Specialistii afirma ca incidenta cea mai mare este intre 15-25 de ani conform unui studiu realizat pe 3500 de persoane pe parcursul unui an. Conform studiilor din Statele Unite ale Americii, acest tip de leziune reprezinta 50% din totalul cazurilor de traumatisme aparute la nivelul genunchiului, iar tratamentul ei implica cheltuieli in valoare de 1 milion de dolari in fiecare an. Ruptura de ligament incrucisat anterior este definita ca un traumatism care apare cel mai des intr-o miscare de torsiune, cu genunchiul in valg cu rotatie externa si usoara flexie. De asemenea un alt mecanism de producere mai rar intalnit poate fi un traumatism cu genunchiul in hiperextensie si usor valg.

O analiza detaliata privind leziunile LIA in functie de nivelul competitional al sportivilor arata o incidenta anuala de 3% in cazul amatorilor fata de 15% in cazul sportivilor de elita. Femeile sunt de pana la 8 ori mai predispuse la acest tip de leziune decat barbatii, insa acest lucru este pus atat pe seama factorilor intirnseci cat si extrinseci. Aproximativ 90% dintre persoanele cu ruptura de LIA apeleaza la ligamentoplastie cu scopul de a se reintoarce la nivelul functional de dinainte de traumatism. Celelalte 10% din persoane care aleg sa nu se opereze se vor confrunta cu instabilitate functionala care poate fi partial combatuta prin purtarea ortezei si cresterea fortei musculaturii coapsei.

Studii din trecut atesta ca in America, anual se realizeaza 300.000 de ligamentoplastii cu scopul de accelera restabilirea nivelul functional al pacientilor. Tocmai aceasta incidenta crescuta impune o recuperare corecta si completa atat a sportivilor cat si a nesportivilor. Din nefericire pentru 35% din sportivi recuperarea nivelului de functionalitate anterior accidentarii se poate produce si la 2 ani post interventie chirurgicala. Din perspectiva vindecarii si refacerii complete a grefei pentru ligamentoplastie, medicii recomanda revenirea treptata in activitatea sportiva (non-contact) dupa 6 luni in cazul grefei os-tendon-os si 7+ luni, in cazul grefei din hamstring. Totusi, indiferent de grefa studiile au aratat ca perioada optima de intoarcere este dupa 12 luni conform testelor functionale, a fortei, puterii si stabilitatii comparativ cu cea a membrului contolateral.

Etapele procesului de recuperare

Protocoalele de recuperare sunt, de regula, impartite in mai multe faze care au ca scop atingerea unor obiective pentru a putea avansa la urmatorul nivel. Principalele obiective ale recuperarii sunt controlul durerii si al inflamatiei, atingerea mobilitatii complete, refacerea fortei musculare si redobandirea echilibrului si proprioceptiei.

Etapa 1 – zilele 1-3

Prima faza a recuperarii incepe imediat postoperator (zilele 1-3) si se intinde pana la 4 saptamani. In aceasta perioada exercitiile vizeaza: izometria muschiului cvadriceps, extensie completa, flexie conform protocolului, purtarea ortezei pentru mentinerea mobilitatii, crioterapie pentru controlul inflamatiei si al durerii si inceperea mersului cu carje pentru a preveni durerea si presiunea la nivelul genunchiului. In ceea ce priveste mobilizarea pasiva a genunchiului prin intermediul aparatului numit kinetec si a imobilizarii prelungite in orteza, studiile arata ca nu exista rezultate satisfacatoare legate de amplitudinea articulara si functionalitatea membrului operat dupa acest protocol.

Etapa 2 – Extensie completa, tonus bun, mers normal

Pentru a trece mai departe spre a doua etapa a recuperarii sunt necesare urmatoarele conditii: extensie completa, minimum 90 grade de flexie, un tonus bun al cvadricepsului, mers cat mai aproape de normal fara carje si reducerea evidenta a procesului inflamator. Tot in aceasta etapa se vor incepe exercitiile care vizeaza proprioceptia si raspunsul neuromuscular al membrului operat pentru a antrena echilibrul static si dinamic. Astfel, tinand cont de fazele recuperarii, pana ce nu sunt indeplinite primele doua etape si cu acordul medicului curant, nu putem trece mai departe la exercitii precum fandarile, genuflexiunile intr-un picior, alergarea sau sariturile.

Principalii factori de care trebuie sa tinem cont atunci cand vorbim de reintoarcerea in activitatea sportiva sunt: refacerea implantului de grefa, dimensiunea si forta musculara a cvadricepsului, raspunsul neuormuscular al membrului operat si calitatea miscarilor. O metoda care a inceput sa se bucure de succes in ultimul timp este cresterea fortei musculare prin antrenamentul cu un flux limitat de sange (blood flow restriction BFR). Rezultatele foarte bune au aparut in randul sportivilor de performanta post ligamentoplastie care au urmat astfel de antrenamente cu scopul cresterii masei musculare a coapsei fara sa fie nevoie sa incarce timpuriu membrul operat. Metoda consta in monitorizarea electronica a presiunii sangvine prin plasarea unui manson in partea proximala a muschiului pentru a limita aportul de sange catre muschi in timp ce miscarile se executa cu aproximativ 30% din intensitatea exercitiului.

Etapa 3 – Cresterea fortei musculare si stabilitatii

O alta etapa importanta a recuperarii este faza avansata a cresterii fortei musculare si a stabilitatii membrului operat. Aceasta etapa implica desfasurarea programului intr-un cadru special amenajat in care sa existe un spatiu dedicat aparatelor de forta, un echipament de fitness specific, spatiu suficient pentru realizarea traseelor si exercitiilor pliometrice. Tot in aceasta etapa se vor realiza genuflexiuni pe piciorul operat, iar celalalt urcat pe o treapta pentru a spori o incarcare progresiv mai mare pe membrul operat. Pe masura ce forta musculara a coapsei creste si se imbunatateste calitatea miscarilor se va avansa la exercitii cu ridicare de greutati care vor fi baza antrenamentelor de forta exploziva. Toate articulatiile de la glezne pana la trunchi trebuie incluse in exercitiile pregatitoare reintegrarii in activitatea sportiva. Aceste exercitii vor include sarituri mici pe treapta, exercitii cu kettlebelt sau cu bara.

Etapa 4 – Stabilitate dinamica si exercitii pliometrice

Una dintre intrebarile cele mai importante este: De ce sportivii nu revin la activitatea sportiva specifica in timp util? Raspunsul este ca exista factori de risc precum: infectiile, defectele de grefa, dureri amplificate precum si depresia si teama de o reaccidentare fie pe piciorul operat fie pe cel controlateral.

Principalele criterii de care se va tine cont in ceea ce priveste avansarea catre o noua etapa (saptamanile 9-16) in care se pune accent pe stabilitate dinamica si exercitii pliometrice sunt: durerea si inflamatia minime, extensia totala a genunchiului, cel putin 130 grade de flexie, un pattern al mersului normal si efectuarea exercitiilor din etapa precedenta cu usurinta. Tot acestei etape sunt specifice: sariturile pe doua picioare care in timp vor evolua catre sarituri in piciorul operat; cresterea incarcarii cu exercitii de intarire a membrului inferior operat precum si alergarea in aer liber pe suprafete moi care poate incepe din a 13-a saptamana.

Etapa 5 – Forta maximala, putere si anduranta

Trecerea mai departe catre urmatoarea etapa, cea a fortei maximale, puterii si andurantei, a exercitiilor de agilitate si exercitiilor specifice sportului practicat se va face intre saptamanile 16-22, bifand urmatoarele criterii: forta muschilor cvadriceps si hamstring sa fie >75% decat cea a mebrului sanatos, iar testul de saritura intr-un singur picior sa semene mai mult de 75% cu saritura in cel sanatos.

Cercetarile in acest domeniu nu arata studii exacte care sa recomande teste generale pentru a determina momentul oportun reintegrarii in activitatea sportive, insa practica de-a lungul timpului a demonstrat ca aceste examinari ar trebui sa includa: teste de forta musculara, teste de sarituri si analize video pentru a urmari calitatea miscarilor. De asemena sunt recomandate si exercitii pliometrice care includ un numar diversifcat de sarituri ale membrului operat care nu trebuie sa prezinte un deficit mai mare de 10% comparativ cu partea sanatoasa.

In unele articole s-a discutat despre doua scale de evluare care au ca scop determinarea dureri, a functionalitatii si a nivelului normal al conditiei fizice necesare reintegrarii in sport. Acestea se numesc scala Lysholm & Cincinati si scala Tegner a genunchiului.

Discutii si concluzii

Cu toate acestea, studiile par sa fie depasite si sa nu tina pasul cu noutatile precum: tehinca de ligamentoplastie cu reconstructia a doua fascicule ale ligamentului (double bundle), antrenamentul pentru forta cu flux limitat de sange (blood flow restriction) sau terapia miofasciala- dry needling care poate ajuta la recastigarea amplitudinii de miscare. Tot in spiritul accelerarii procesului de recuperare, protocoalele din zilele noastre tintesc o reintegrare in sport intre 9-12 luni de la operatie datorita noilor informatii din medicina, a noilor tehnici operatorii precum si a informatiilor actualizate ale fizioterapeutilor. Studiile de caz actuale vor sa evidentieze dozarea optima a sedintelor de recuperare (cate zile pe saptamana, cate ore pe zi) care, insa, nu poate fi standard, ea variind in functie de complianta fiecarui pacient la procesul terapeutic.

In concluzie accidentarile in sport soldate cu leziunea ligamentului incrucisat anterior sunt cele mai frecvente conform studiilor existente in prezent. Interventia chirurgicala este cu predilectie ligamentoplastia. Conform acestei prevalente crescute si a bugetului anual alocat pentru acest tip de interventie, reintoarcerea in activitatea sportiva trebuie sa se faca cat mai repede posibil. De aceea exista o succesiune progresiva a etapelor de recuperare, completata de testari specifice pentru a reusi indeplinirea obiectivului final si anume reintegrarea in sportul de performanta.