Sinovita asociata cu utilizarea ligamentului LARS in reconstructia LIA

• Ce este LARS?
• Prezentare de caz
• Constatarile intraoperatorii la 12 luni dupa reconstructia cu LARS
• Revizia reconstructiei LIA
• Discutii

Ce este LARS?

Sistemul de reconstructie a ligamentului (LARS) este un dispozitv de augmentare sintetic, neresorbabil format din tereftalat de polietilena (PET). Acesta a castigat rapid popularitate in Australia din cauza lipsei de grefa de la donatori si datorita absentei riscului perceput de a permite o revenire la activitatea sportiva. In timp ce autogrefa folosita in reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) a avut rezultate clinice excelente, pentru sustinerea utilizarii grefei artificiale au fost publicate mai putine rezultate clinice. Rezultatele slabe ale pacientilor asociate cu ruptura grefei, osteoliza tunelurilor, sinovita corpului strain si artroza prematura se numara printre motivele din cauza carora grefa artificiala a fost abandonata in urma cu doua decenii. Prezentam cazul unei sinovite aparute dupa reconstructia cu ligament artificial LARS, care a necesitat revizie la un an. Acest caz este o nota de precautie pentru folosirea ligamentelor LARS la pacientii tineri si activi.

Prezentare de caz

Un ofiter al serviciilor de aparare in varsta de 33 de ani a suferit o leziune la nivelul genunchiului prin hiperextensie in valg, in timp ce statea intr-un vehicul militar lovit de un dispozitiv exploziv improvizat. Leziunile suferite au inclus ruptura completa a LIA si LCM, ruptura patiala a LIP si o fractura a platoului tibial lateral. Genunchiul a fost imobilizat intr-o orteza in extensie, iar pacientul s-a intors in Australia la 10 zile de la traumatism. La 6 saptamani, s-a efectuat reconstructia LIA folosind un ligament artificial LARS, simultan s-a mai efectuat repararea artroscopica a fracturii prin reducere acesteia si augmentarea cu ciment injectabil din fosfat de calciu. Managementul postoperator a constat in imobilizarea intr-o orteza mobila, sa nu calce pe picior si cresterea progresiva a miscarilor. Orteza a fost indepartata la 8 saptamani de la operatie si a fost permisa incarcarea totala la 9 saptamani impreuna cu un program de recuperare adecvat. La 6 luni de la operatie, pacientul a acuzat durere si rigiditate la nivelul genunchiului asociata cu tumefactie. S-a efectuat o artroscopie si s-a observat o sinovita importanta. Nu a fost initiat un tratament nou, iar recuperarea a fost reluata. La 9 luni de la operatie, pacientul s-a prezentat pentru o a doua opinie. La examinare s-a observat o tumefactie accentuata, ambele ligamente LCM si LIP erau stabile; la examinarea LIA s-a observat o instabiliate cu un grad 2 la testul Lachman si de asemenea o instabilitate rotatorie anterolaterala. A fost recomandata efectuarea reviziei ligamentoplatiei LIA.

Constatarile intraoperatorii la 12 luni dupa reconstructia cu LARS

La artroscopie a fost drenata o hemartroza franca. A fost evidentiata o sinovita viloasa in toate compartimentele, in ciuda unei grefe LIA intacte. Probele pentru biopsie au fost prelevate din sinoviala din compartimentul suprapatelar. Grefa LARS a fost incomplet acoperita de tesut fibros, avand un aspect deteriorat. S-a efectuat o sinovectomie totala. Partea intraartriculara a grefei LARS a fost excizata pentru a evidentia surubul de interferenta femural, care a fost indepartat. Capetele femurale si tibiale ale grefei au putut fi indepartate intregi. S-a observat absenta dezvoltarii de tesut osos la nivelul capetelor femurale si tibiale ale grefei. Diametrul canalelor femural si tibial existente, care au fost umplute cu o allogrefa corticospongioasa, a impiedicat o revizie intr-o singura etapa.

Analiza microbiologica

Aspiratul sinovial si culturile din tesuturi in mediu aerobic si anaerobic nu au evidentiat nicio crestere dupa o incubare prelungita. Au fost observate 960 3109 de hematii in lichidul sinovial, care a impiedicat numararea exacta a leucocitelor. Nu s-au observat bacili sau cristale.

Analiza histopatologica

Macroscopic, hemartroza franca si sinovita viloasa erau sugestive pentru sinovita vilonodulara pigmentara difuza. Microscopic, s-a observat hipertrofia si hiperplazia sinoviocitelor. In tesutul fibroadipos s-a observat un grad de expansiune al celulelor gigant mononucleate si multinucleate, asemanandu-se cu sinovita vilonodulara pigmentara. Au fost observate zone de tesut fibro-conjuctiv, care prezentau o degenerare mucoida proeminenta. Nu s-au evidentiat semne de malignitate. Microscopic s-a confirmat prezenta materialului strain asociat cu un infiltrat mononuclar cronic. Un infiltrat inflamator acut, asa cum apare in sepsis, nu a fost evidentiat. Rezultatele au fost in concordanta cu o sinovita vilonodulara pigmentara asociata cu o reactie inflamatorie cronica a tesuturilor la materialul strain (grefa LARS).

Revizia reconstructiei LIA

La 6 luni de la indepartarea grefei LARS si a sinovectomiei totale, s-a observat lipsa durerii si a tumefactiei si efectuarea tuturor miscarilor. In etapa a doua a reviziei reconstructia LIA s-a efectuat cu o autogrefa tip hamstring. La artroscopie s-a observat o sinoviala cu aspect normal cu minim tesut cicatricial. Suprafetele articulare erau in general moi cu o zona de condromalacie minora la nivelul platoului tibial lateral, secundar fracturii anterioare. Grefa osoasa s-a integrat, formand o corticala in santul intercondilian. Grefa a fost situata izometric si fixata cu suruburi de interferenta. La momentul publicarii articolului, pacientul avea 2 saptamani de la operatie si evolua favorabil.

Discutii

Ligamentele artificiale pentru reconstructia LIA au fost introduse in anul 1970. Cu toate acestea, la inceputul anilor 1990, problemele asociate cu ruptura prematura si deteriorarea grefei, cum ar fi sinovita, osteoliza tunelurilor si artroza, au fost evidente. Aceste rezultate clinice slabe au dus la retragerea de pe piata a multor ligamente artificiale pana in 1994. Ligamentul Leeds-Keio, format din PET ca si ligamentul LARS, a fost folosit in peste 50.000 de cazuri la nivel mondial. Desi rezultatele timpurii au fost foarte incurajatoare, cu rate de esec mai mici de 10% la 3 ani, instabilitatea articulara a devenit evidenta in timp, la peste 50% din reconstructiile cu ligamentul Leeds-Keio la 10 ani pana la 16 ani de urmarire s-a observat o laxitate crescuta si 100% au dezvoltat artroza. Dorinta actuala de utilizare a ligamentelor artificiale in Australia poate fi legata de existenta unei noi generatii de chirurgi, care nu au impartasit experientele anterioare cu astfel de dispozitive, precum si la un impuls de marketing fara dovezi clinice noi. Beneficiile teoretice ale utilizarii autogrefei sunt evidente, sustine fixarea rapida la implantare, lipsa morbiditatii locului de recoltare, o tehnica chirurgicala mai usoara a operatiei si un potential mai rapid de recuperare al pacientului. In timp ce experienta timpurie cu toate ligamentele artificiale a aratat ca au reusit sa ofere stabilitate genunchiului pe termen scurt, acestea au fost supuse deteriorarii ca toate materialele sintetice, si cu timpul, toate in cele din urma au esuat. Acest proces este accelerat de pozitionarea incorecta a ligamentelor. In acest caz pozitionarea tunelurilor este putin probabil sa fie motivul deteriorarii precoce. Pentru efectuarea canalului femural este posibil sa fi fost utilizata tehnica transtibiala. Canalul tibial era corect pozitionat si desi tunelul femural era usor anterior (fiind aproximativ 70% din directie de-a lungul liniei Blumensaat), nu a existat un impingement evident, care sa se observe la fibrele ramase, si ar fi putut sugera o cauza pentru esecul precoce.

O urmarire a pacientilor cu reconstructie LIA cu ligamente artificiale pe o perioada de 18 pana la 21 de ani a aratat ca doar 25% dintre pacienti considerau ca genunchiul lor este normal, 75% prezentau o laxitate la evaluarea clinica si alarmant la 100% din pacienti aveau semne de artroza. Acest lucru contrasteaza cu rezultatele recente ale folosirii autogrefelor hamstring, la 88% din 114 pacienti care au fost evaluati la 15 ani au mentinut scorul Lysholm bun sau excelent, la testul Lachman si testul pivotului s-au obtinut 0 grade la 75% din pacienti, respectiv 86%. Aceeasi serie a raportat un scor IKDC radiologic gradul A sau B la 89% dintre pacienti. Mecanismul pentru artroza asociata cu utilizarea ligamentelor artificiale a fost studiata. Ligamentele artificiale formeaza in timp particule insolubile, care produc o reactie inflamatorie, care initiaza in cele din urma imposibilitatea integrarii condrocitelor, ducand la artroza. Ligamentul LARS pretinde a avea un design si o confectionare avansata in comparatie cu generatiile anterioare de ligamente artificiale. Fibrele paralele rasucite intr-o maniera specifica imita ultrastructura LIA nativ, in timp ce un proces de curatare delicat elimina reziduurile asociate cu procesul de fabricatie. Designul imbunatatit impreuna cu pozitionarea corecta la fel ca a LIA nativ sunt menite sa incurajeze extinderea fibrovaculara in jurul fibrelor individuale si, prin urmare, de a preveni eliberarea in articulatie a particulelor de uzura. Din pacate, in majoritatea cazurilor de LIA rupt nu ramane suficient tesut intact care sa acopere complet ligamentul artificial. In timp ce aceasta acoperire poate teoretic sa impiedice particulele de uzura sa intre in articulatie, ligamentul nativ ramane protejat la stres de grefa LARS neasorbabila, iar atunci cand se rupe, tesutul de protectie se rupe si el, rezultand o laxitate si expunerea articulatiei la particulele de uzura PET. Absenta unei analize a datelor rezultate pe termen mediu si lung nu a impiedicat utilizarea entuziasta a ligamentului LARS in Australia, in special la sportivii cu profil inalt, ceea ce a dus la o cerere mai mare din partea pacientilor. Pana in prezent, literatura publicata despre ligamentul LARS s-a concentrat asupra avantajelor percepute inclusiv recastigarea stabilitatii functionale a genunchiului, reducerea timpului de recuperare si revenirea mai rapida la sport, in timp ce pretinde rate de complicatii comparabile cu reconstructiile care folosesc grefa autogena. Un studiu retrospectiv multicentric recent a urmarit pana la 159 de pacienti, care au suferit o reconstructie LIA cu grefa LARS pe o perioada medie de 50 de luni.

Morbiditatea raportata a fost de 5,9% in general, cu doar 3 cazuri de ruptura a grefei dupa un traumatism. Un caz de sinovita a fost raportat dupa ruperea grefei si s-a sugerat ca sinovita nu a fost asociata cu ligamentele LARS intacte; totusi, au fost furnizate putine detalii clinice despre caz. Acest caz actual evidentiaza faptul ca, in ciuda respectarii tehnicii chirurgicale de implantare a grefei LARS cu pastrarea radacinii LIA nativ si in absenta rupturii grefei LARS si in absenta dovedita a infectiei, sinovita poate aparea in continuare. Morbiditatea asociata cu sinovita LARS poate opri revenirea profesionala sau la activitatiile recreative, cu agravarea simptomelor, necesinand in cele din urma revizie. Probabil cea mai mare preocupare este prezenta modificarilor degenerative focale asociate, care au fost observate in stratul subsinovial la analiza histologica, reprezentand initierea unui proces artrozic rezultat de sinovita reactiva la corpii straini. Aceasta complicatie, desi nu este publicata pentru ligamentul LARS recent imbunatatit, a fost recunoscuta la generatiile anterioare de ligamente artificiale si a dus la intreruperea lor. Aceasta revizie in doua etape a permis vindecarea membranei sinoviale. In etapa a doua nu a existat o acumulare de lichid, membrana sinoviala s-a vindecat si grefele osoase s-au integrat cu succes in defectele anterioare, permitand efectuarea unor canale noi si fixarea sigura. Desi nu ar fi intelept sa tragem o concluzie prea ferma dintr-un caz, afirmam ca utilizarea in continuare a ligamentul LARS ar trebui sa se faca cu mare precautie. Incurajam chirurgii sa fie atenti la aceste potentiale probleme si de a investiga si de a raporta alte cazuri ca acesta daca ele ar aparea.